Claves para el abordaje integral del cáncer de mama

VALÈNCIA. Una de cada ocho mujeres puede desarrollar un cáncer de mama. Esta enfermedad supone aproximadamente el 30% de los cánceres diagnosticados en mujeres (2.261.419 nuevos casos a nivel global, según los últimos datos recogidos por el Sistema Europeo de Información del Cáncer, de los que 34.088 corresponden a España) y es el tumor más diagnosticado, superando por primera vez al cáncer de pulmón. “En los últimos 30 años, la incidencia del cáncer de mama ha mostrado una tendencia ascendente, con un incremento anual del 2-3%, incluso en el grupo de pacientes menores de 45 años (la franja de edad de mayor incidencia es de 45 a 65 años), justificado posiblemente por el incremento de la esperanza de vida media, cambios en los hábitos de vida y en los patrones reproductivos, junto a un aumento en la administración, durante largos periodos de tiempo, de terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas en países desarrollados”, explica el Dr. Joaquín Gavilá, jefe clínico del servicio de Oncología Médica del IVO, que señala que en un 15-20% de los casos existen antecedentes familiares que permiten un diagnóstico de cáncer hereditario.

Y aunque los avances en el diagnóstico precoz, la cirugía, el tratamiento radioterápico y sistémico han aumentado la tasa de curación en los estadios precoces hasta el 80-90%, el doctor Gavilá considera necesario remarcar dos datos: el primero es que un 20-30% de aquellas pacientes que tuvieron una enfermedad precoz podrían presentar una recidiva a distancia durante su evolución; y el segundo es que el cáncer de mama supone la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres a nivel mundial, tras el cáncer de pulmón, debido a su alta incidencia “combinado con el mal pronóstico de la mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada, con una tasa de supervivencia global del 20% a 5 años”. En España, representa el 5,8% de todas las muertes por cáncer, con 6.606 fallecimientos cada año.

Para continuar aumentando la tasa de curación es fundamental actuar desde diversos frentes. Por ello, el jefe clínico del servicio de Oncología Médica del IVO considera clave “decidir la mejor secuencia terapéutica en un comité multidisciplinar, donde se decide, de forma individualizada, la mejor estrategia de tratamiento para cada paciente". ¿Con qué herramientas cuentan? Los ejes principales del tratamiento, una vez detectada la enfermedad, son cirugía, radioterapia, tratamientos sistémicos, investigación y apoyo psicológico. 

La cirugía conservadora, la opción más recomendada

Así, en cirugía hay dos maneras de enfocarla, dependiendo de diversos factores como el tamaño y la distribución del tumor (multifocal o multicéntrico) o el deseo de la paciente. Por un lado, está la cirugía conservadora que consiste en extirpar el tumor con un márgen de seguridad. “Esta cirugía se puede realizar siempre que la relación del tamaño del tumor con el tamaño de la mama permita extirparlo manteniendo un buen resultado estético”, explica el Dr. Carlos Fuster, jefe de la Unidad de Mama del servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del IVO. En caso de que no se pueda hacer cirugía conservadora se opta por la mastectomía. "Antiguamente la mastectomía se realizaba incluyendo una gran cantidad de piel, pero en los últimos años, y este para mí es uno de los principales avances se intenta hacer siempre que se puede mastectomías ahorradoras de piel o incluso ahorradoras de piel y pezón, que permiten realizar la extirpación completa de la mama, pero conservando el complejo areola-pezón, lo que facilita la reconstrucción, mejorando el resultado estético”, destaca el doctor Fuster. 

En 2022 en esta unidad se realizaron 650 intervenciones, de las cuales 369 eran neoplasias malignas de mama. “En el 70% de los casos se realizó cirugía conservadora de mama y en el 30% mastectomía”, apunta el jefe de la Unidad de Mama del IVO, que destaca que, a nivel quirúrgico, los avances han sido fundamentalmente a nivel axilar, "aunque el ganglio centinela esté afectado, en muchas ocasiones se puede evitar el vaciamiento axilar radical, ya que es muy poco probable que existan otros ganglios afectos, con lo cual disminuimos las complicaciones quirúrgicas y el riesgo de linfedema, facilitando la recuperación de la paciente”.

Además, en casi todos los casos, siempre que esté indicado y la paciente lo desee, se realiza una reconstrucción inmediata del pecho. “La reconstrucción es un paso necesario para el tratamiento del cáncer de mama. Hoy en día no se entendería que se hiciera una mastectomía y no se ofreciera la reconstrucción”, comenta el doctor Fuster. Una reconstrucción que puede ser inmediata, es decir, se realiza en el mismo momento que la mastectomía -“siempre que se puede es la primera opción”- o diferida (se realiza en una segunda fase). “A nivel de reconstrucción, se están empleando cada vez más frecuentemente la colocación de prótesis en el espacio prepectoral, lo que disminuye el dolor y la agresión quirúrgica. Pero no todas las técnicas de reconstrucciones sirven para todos los pacientes. Hay que elegir la más adecuada para cada paciente”. 

¿Qué opciones hay? Puede ser con material protésico (expansores y prótesis), con tejido del propio paciente asociado a implantes (fundamentalmente el colgajo musculocutáneo del dorsal ancho), y únicamente utilizando el tejido del paciente (reconstrucción con microcirugía de la grasa abdominal). “Cada una de las técnicas tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y se utiliza una u otra según los deseos y las características anatómicas de la paciente, y los tratamientos recibidos (sobre todo la radioterapia)”, asegura el Dr. Carlos Fuster.

Reducción de la toxicidad en la radioterapia

Precisamente la radioterapia es otro de los ejes del tratamiento del cáncer de mama que también ha avanzado mucho en los últimos años, permitiendo acortar los tratamientos de la mayoría de los pacientes a solo 5 sesiones, “disminuyendo la toxicidad del proceso, lo que se traduce en un aumento de la calidad de vida de los pacientes, reduciendo así los traslados hospitalarios”, explica el Dr. Miguel Ángel Santos, médico adjunto del servicio de Oncología Radioterápica del IVO, un servicio que en 2022 trató a más de 600 pacientes con cáncer de mama con las diferentes técnicas de radioterapia que ofrece el IVO: tanto de radioterapia externa; arcoterapia volumétrica modulada, radioterapia  con  intensidad modulada, como de braquiterapia. “En cada comité de tumores se discute qué técnica utilizar”, resalta el médico adjunto del servicio de Oncología Radioterápica del IVO, quien afirma que hoy en día, “ofrecemos un menú de tratamientos que se adaptan al diagnóstico de cada paciente y a la estrecha colaboración constante con otros servicios como radiofísica, oncología médica, cirugía, anatomía patológica, radiología, medicina nuclear, fisioterapia, psicología discutiendo cada caso en el comité de tumores para ofrecer a cada paciente tratamientos de alta precisión”.

Además, el doctor Santos destaca que a finales de 2022 incorporaron en el servicio la radiación guiada por la respiración del paciente, que se utiliza principalmente en tumores de mama izquierdos con el objetivo de proteger el corazón de las radiaciones. “Se basa en realizar dos TACs de planificación a la paciente, uno en respiración normal y otro en respiración forzada, con el fin de administrar la radioterapia en el ciclo respiratorio donde el corazón está más lejos de la pared torácica, disminuyendo así la toxicidad cardiaca”.

La investigación, clave para lograr avances

El tercer eje en el que se basa cualquier enfoque terapéutico del cáncer en general, y en concreto del de mama es la investigación, ya que gracias a ella se han conseguido importantes avances en el tratamiento de los distintos tipos de cáncer de mama. Porque tal y como resalta el doctor Gavilá uno de los grandes avances en el enfoque terapéutico es haber pasado de ver el cáncer de mama como una enfermedad única a dividirla en tres subtipos (triple negativo, HER2 y hormonosensible) “para los que utilizamos diferentes tratamientos. Mediante esta subclasificación conseguimos mejorar el pronóstico ya que aplicamos un tratamiento más específico según el tipo de cáncer de mama”.

Así por ejemplo, el doctor Gavilá señala que en tumores luminales metastásicos, por primera vez, se ha superado la barrera de los 5 años en términos de supervivencia global gracias al inhibidor del ciclo celular ribociclib, “este fármaco oral, en combinación con terapia hormonal, no solo aumenta la supervivencia, sino que mejora la calidad de vida de las pacientes, así viven más y mejor. Recientemente, los inhibidores de ciclo celular han demostrado una reducción del riesgo de recidiva del 25-30% en aquellos tumores localizados de alto riesgo”.

Por lo que respecta a la enfermedad triple negativo, el doctor Gavilá explica que la inmunoterapia se incorporará al arsenal terapéutico de la enfermedad precoz y avanzada impactado en términos de respuestas y supervivencia.

Por último, para el cáncer de mama metastásico HER2-positivo, nuevos agentes como los anticuerpos conjugados, y en concreto trastuzumab-deruxtecán, han ofrecido resultados muy prometedores. “Es uno de los avances más notables en la investigación del cáncer de mama Trastuzumab-Deruxtecan ha demostrado mejorar significativamente la respuesta y supervivencia en comparación con las opciones hasta ahora disponibles.”, comenta el Dr. Ángel Guerrero, médico adjunto del servicio de Oncología Médica del IVO.

Y es que los ensayos clínicos juegan un papel clave para conseguir estos avances. “La participación en ensayos clínicos ofrece acceso a tratamientos avanzados y contribuye a la investigación del cáncer de mama, beneficiando a futuros pacientes. Además, brinda atención especializada y la posibilidad de obtener resultados positivos, incluso la remisión del cáncer en algunos casos”, manifiesta el doctor Guerrero que destaca que el año pasado, trataron en el IVO a más de 300 pacientes con cáncer de mama a través de ensayos clínicos y protocolos de investigación. "Estos pacientes tuvieron la valiosa oportunidad de acceder a terapias innovadoras para el cáncer de mama y al mismo tiempo contribuir al avance del conocimiento y la terapia en esta enfermedad”.

La importancia del cuidado de la salud mental y emocional

Si las terapias médicas son importantes para luchar contra el cáncer de mama, no lo es menos el cuidado de la salud mental y emocional de los pacientes. Lo saben bien en la unidad de Psico-Oncología del IVO. “Nuestra labor consiste en abordar la vida del paciente y enseñarle a recolocarse ante ella tras el diagnóstico de la enfermedad. En este proceso se trabajan los obstáculos para devolverle la confianza. Un recurso importante es conectar con sus fortalezas, para que tome las riendas de su vida y conecte con la situación desde la resiliencia y superación de las dificultades. En este proceso se aborda el auto-cuidado, la revalorización de valores, la asertividad en las relaciones interpersonales, el afrontamiento de situaciones difíciles, y aquello que va surgiendo a lo largo de las distintas fases de la enfermedad”, explica la Dra. Rocío Romero, coordinadora de la Unidad de Psico-Oncología del IVO, que señala hacia el papel del acompañante, “es una pieza clave para la paciente porque le puede ayudar a reforzar, sostener, aliviar y a veces, hasta confrontar en los momentos difíciles. De alguna manera también sufre la enfermedad, por lo que es importante incluirlo y atenderlo también durante todo el proceso". 

¿Qué consejos o pautas suelen dar a sus pacientes para manejar mejor el proceso? La doctora Romero afirma que la primera recomendación sería aceptar la enfermedad, y aceptarla significa integrarla en la vida. “Cuando esto se consigue, todo resulta mucho más fácil, vivimos la vida con más plenitud, sabiendo mejor qué es lo verdaderamente importante”. A partir de ahí, cada paciente se resitúa desde su rutina mejorándola y adaptándola a su enfermedad y a su vida. “Algunos objetivos que generan mayor control y satisfacción vital son una pauta de ejercicio saludable, instaurar rutinas flexibles y adaptadas, cuestionarse lo que uno quiere y responder a esas necesidades personales en relación a los otros, modificar la alimentación personal y, en su caso, familiar siguiendo pautas de nutricionales adecuadas. En definitiva, cuidarse”.

Atención al diagnóstico precoz y la prevención

Pero para romper con la tendencia ascendente de casos de cáncer de mama y muchas de las muertes asociadas a esta enfermedad solo existe una manera de actuar: prevención. Tanto la primaria como la secundaria. “Cuando hablamos de prevención primaria hablamos de aquellas medidas que tomamos para reducir la incidencia de cáncer, por ejemplo, si disminuyen las tasas de obesidad disminuirá la incidencia de cáncer de mama”, explica el jefe clínico del servicio de Oncología Médica del IVO. Así, si bien es cierto que algunos como la predisposición genética, edad avanzada, menarquia precoz, menopausia tardía o el no haber tenido hijos, son aspectos sobre los que no podemos actuar, hay otros que sí son modificables, como el consumo de alcohol o tabaco, dieta rica en grasas, obesidad, ausencia de ejercicio físico, uso de terapia hormonal sustitutiva, entre otros. 

Por su parte, la prevención secundaria son aquellas medidas orientadas a diagnosticar el cáncer lo más pronto posible. Disponemos de programas de diagnóstico precoz “fundamentales en la lucha contra el cáncer de mama”. Las posibilidades de curación pueden ser de hasta un 90% si se detecta en fase temprana. En estadios iniciales, aun cuando no existen síntomas, el cáncer de mama es más fácil de tratar, mejorando la calidad de vida del paciente y aumentando la supervivencia”, asegura la Dra. Nuria Nácher, coordinadora de la unidad de Diagnóstico Precoz del IVO, que dispone de un programa de diagnóstico precoz para el cáncer de mama, al que acudieron, en 2022, 15.902 mujeres y se diagnosticaron 190 cánceres.

La mamografía es la técnica por excelencia para la detección del cáncer de mama. Según la lectura de la misma, se llevará a cabo una ecografía de mama y, ocasionalmente, una resonancia. “Con la exploración clínica y las pruebas de imagen se establece la sospecha clínico radiológica que debe ser confirmada mediante biopsia. Será el laboratorio de Anatomía Patológica quien confirme la sospecha”, explica el Dr. Eugenio Sánchez Aparici, jefe del servicio de Radiodiagnóstico de IVO. 

Para la confirmación con biopsia, en primer lugar, es fundamental un estudio exhaustivo de ambas mamas y axilas, para determinar la extensión loco-regional y establecer, de forma precisa, las lesiones a biopsiar que permitan establecer la estadificación de la enfermedad. “Para la confirmación, podemos hacer la biopsia dirigida por ecografía, o con técnicas muy precisas como la esteroataxia con mamografía o mediante resonancia magnética para lesiones no identificables con ecografía. En todos los casos se trata de técnicas mínimamente invasivas realizadas con anestesia local de forma ambulatoria muy bien toleradas por las pacientes”, asegura el doctor Sánchez, que resalta que el IVO dispone de los medios necesarios para la detección del cáncer de mama, tanto en las fases de cribado como de diagnóstico y determinación de la extensión de la enfermedad. 

El cáncer de mama en hombres

Un cáncer que, aunque comúnmente es considerado como femenino, también puede afectar a los hombres. El cáncer de mama en los varones supone alrededor de un 1% de todos los nuevos diagnósticos de esta enfermedad. “Su diagnóstico puede asociarse a familias con mayor predisponibilidad génetica a padecer un cáncer de mama, lo que conocemos como cáncer hereditario. Al no participar en campañas de diagnóstico precoz, suelen diagnosticarse con tamaños mayores y afectación ganglionar, sin embargo, su pronóstico y estrategia terapéutica es similar a la de las mujeres”, comenta el doctor Gavilá. 

Algo que corrobora el doctor Fuster: “Según el estadio del tumor y el tipo molecular recibirá tratamiento sistémico con quimioterapia, hormonoterapia y/o anticuerpos monoclonales. El tratamiento quirúrgico siempre es la mastectomía, ya que el tumor se localiza habitualmente en la retroaerola. La cirugía de la axila será la biopsia selectiva del ganglio centinela o el vaciamiento axilar según el estado de los ganglios. La radioterapia se dará en tumores localmente avanzados o con afectación axilar”.