Dr. Leoncio Arribas, jefe del servicio de Oncología Radioterápica del IVOVALÈNCIA. El cáncer de pulmón es el segundo en incidencia a nivel mundial. En España, se diagnosticarán alrededor de 29.500 nuevos casos (21.600 de los cuales serán varones) durante el año 2021.Es la primera causa de mortalidad por cáncer en el hombre y la segunda en la mujer, tras el cáncer de mama. Si tenemos en cuenta ambos sexos, el cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer (supone el 20,3% de muertes por cáncer).
El mayor factor de riesgo asociado a esta dolencia es el tabaco. «La mejor forma de prevención del cáncer de pulmón es no iniciar el hábito tabáquico. Por término medio, los fumadores pierden al menos 10 años de vida en comparación con quienes nunca han fumado», afirma el Dr. Juan Carlos Peñalver, jefe de servicio de Cirugía Torácica de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO). De hecho, entre el 80 y el 90% de los cánceres de pulmón los padecen fumadores y el riesgo de estos a sufrirlo es de 10 a 20 mayor respecto a los no fumadores. «Transmitir la necesidad imperiosa de dejar de fumar lo antes posible, solo con dejar de fumar duplicaríamos los resultados de supervivencia», resalta el Dr. Leoncio Arribas, jefe del servicio de Oncología Radioterápica del IVO.
Y no solo tabaco tradicional, también el cigarrillo electrónico (o vapeo). «Aunque, la evidencia todavía es baja, la combustión de gases del vapeo parece aumentar el riesgo de cáncer en modelos animales al promover fenómenos inflamatorios. Por otra parte, la mayoría de los cigarrillos electrónicos contienen nicotina, que es altamente adictiva, y otras sustancias dañinas, por lo que se aconseja no consumir ningún tipo de cigarrillos electrónicos», señala el Dr. Vicente Guillem, jefe del servicio de Oncología Médica del IVO.
Junto con la prevención del tabaquismo, en la lucha contra el cáncer de pulmón el diagnóstico precoz es clave. «Una vez establecido el diagnóstico, es muy importante el trabajo en equipo dentro de comités multidisciplinares y disponer de un adecuado equipamiento para realizar el diagnóstico y los distintos tratamientos (cirugía y radioterápia). La determinación de un correcto estadiaje mediante estudios de imagen (TAC, Resonancias, PET-TAC) y el estudio molecular del tumor son también fundamentales para planificar un tratamiento adecuado. «Ningún paciente con cáncer de pulmón avanzado debería iniciar un tratamiento sin que se haya realizado un estudio molecular del tumor, ya que de ello dependerá el tipo de tratamiento», incide el Dr. Guillem.
Globalmente, la supervivencia a 5 años de este tumor es del 20% de los pacientes (60% en estadios iniciales y 10% en pacientes metastásicos). «La implementación del diagnóstico precoz, las mejoras en cuanto a técnicas radiológicas de diagnóstico de extensión y las nuevas terapias (inmunoterapia y terapias dirigidas) están mejorando estos datos en los últimos años. Así, pacientes con tumores avanzados o metastásicos, que hasta hace poco tiempo eran incurables y con una supervivencia media de alrededor de un año, en la actualidad se están consiguiendo supervivencias medianas de más de 3 años y un porcentaje de alrededor del 30% de largos supervivientes», apunta el Dr. Guillem.
El Dr. Guillem señala que la inmunoterapia y los tratamientos dirigidos contra dianas moleculares han revolucionado el tratamiento del cáncer de pulmón. Las combinaciones de quimioterapia e inmunoterapia en primera línea de pacientes metastásicos ofrecen mayores respuestas, más largos supervivientes, con hasta un 45% de pacientes vivos a 3 años, cifra impensable hace muy pocos años. Los tratamientos de consolidación con inmunoterapia tras quimioterapia más radioterapia en enfermedad localmente avanzada también han demostrado un aumento importante de la supervivencia (hasta un 50% de paciente vivos a 5 años). «Y ya empieza a haber evidencia de nuevas terapias para pacientes que presentan resistencia a mutaciones ya conocidas (EGFR, ALK o ROS1) que mejoran la supervivencia, incluso en pacientes con metástasis cerebrales. Además, ya contamos con ensayos de fármacos para nuevas mutaciones como NTRK, MET o KRAS».
Sin embargo, la cirugía sigue siendo la opción principal curativa en pacientes con tumores en estadios iniciales, «aquellos en las que el tumor se encuentra localizado únicamente en el tórax. El éxito de ésta requiere la resección del tejido pulmonar que contiene el cáncer y los ganglios linfáticos. La cirugía también juega un importante papel en el diagnóstico y estadificación de la enfermedad, formando parte de un equipo multidisciplinario cuyo objetivo común es ofrecer a todos los pacientes el mejor tratamiento, desde las resecciones quirúrgica en primera línea, hasta tratamiento multimodal con quimioterapia, inmunoterapia y/o radioterapia antes o después de la cirugía, individualizando cada caso», explica el Dr. Peñalver.
El abordaje clásico en la cirugía de cáncer de pulmón era la toracotomía, consistente en una amplia incisión en la cara lateral del tórax, lo que conllevaba un importante traumatismo a los tejidos de la zona. Actualmente, está siendo desplazada por técnicas menos invasivas como la cirugía videoasistida (VATS) o la cirugía con asistencia robótica (RATS). Estas últimas tienen como objetivo minimizar el estrés quirúrgico, así como mejorar la recuperación a corto plazo. Además, «la detección precoz de las neoplasias pulmonares está permitiendo que estas técnicas mínimamente invasivas sean contempladas como primera opción a la hora de decantarse por el tipo de cirugía a realizar, dejando la toracotomía para casos oncológicamente más complejos», asegura el Dr. Peñalver.
A estas técnicas se unen los sistemas fast-track en el manejo postquirúrgico. Suponen un gran avance en lo referente a la recuperación postoperatoria, tanto inmediata como a medio plazo, y en el acortamiento de la estancia hospitalaria en la cirugía de resección pulmonar. Este manejo se caracteriza por la labor multidisciplinar de cirujanos, anestesistas, fisioterapeutas, personal de enfermería, etc., que, actuando como un engranaje y gracias a los avances en el manejo del dolor, permiten la movilización del paciente desde el primer momento del periodo postoperatorio. «No obstante, para el correcto funcionamiento de dicho engranaje es fundamental la colaboración del propio paciente y ello se consigue, previamente en la consulta preoperatoria, con una pormenorizada información de todo el proceso quirúrgico». 
La radioterapia conjuntamente con la cirugía y los tratamientos sistémicos son las terapias mas útiles y utilizadas contra el cáncer de pulmón. Es efectiva desde tumores pequeños no operables por cualquier motivo, a tumores de tamaño intermedio con adenopatías, conjuntamente con tratamientos sistémicos, hasta para metástasis incluso con intención de mejorar y alargar la supervivencia, «que era impensable hace tan solo unos pocos años», destaca el Dr. Arribas.
La radioterapia consiste en administrar energía en forma de radiación en las zonas afectadas por el tumor, esa energía actúa de una manera directa (en milisegundos) a sobre muchas células produciéndoles su muerte rápidamente y en otras actúa de manera tardía, lesionándolas y provocando su muerte a los pocas horas o días o semanas después incluso del final del tratamiento. Además, gracias a los nuevos aceleradores equipados con la tecnología necesaria y al control del movimiento respiratorio del paciente durante el tratamiento, así como a los modernos planificadores, es posible disminuir la dosis de radiación en el tejido sano pulmonar al mínimo imprescindible. De tal manera que incluso en pacientes inoperables por problemas respiratorios es posible tratarlos de manera muy exitosa con radioterapia sola y/o combinada a tratamientos sistémicos», comenta el Dr. Arribas.
Los últimos avances en radioterapia se centran en la Radioterapia estereotáctica fraccionada (SBRT) «que desde hace unos años ha supuesto una esperanza de curación para muchos pacientes con tumores pequeños inoperables por patología diferente que desaconsejaba la cirugía o incluso que prefieran no operarse. Esta técnica también la utilizamos en pacientes con metástasis pulmonares consiguiendo largas supervivencias. Para los pacientes con metástasis cerebrales llevamos muchos años utilizando la radiocirugía (técnica especial de radioterapia) consiguiendo largos supervivientes». Además, la combinación de la moderna inmunoterapia combinada con la SBRT sobre el tumor o sobre las metástasis, «ha conseguido en muchos pacientes potenciar el efecto de la inmunoterapia mejorando las tasas de respuesta. Esto último está aún en fase de validación, pero abre un nuevo campo y unas nuevas posibilidades de tratamiento».
