"La pobreza es un problema de salud, no solo un problema económico"

VALÈNCIA. El envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y las nuevas tecnologías, que implican costes más elevados en los tratamientos, son algunos de los factores que ponen en peligro la sostenibilidad del sistema sanitario público español. Así lo expone la catedrática de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y experta en economía de la salud, Beatriz González López-Valcárcel, quien esta semana participó en el ciclo IvieLAB que promueve el Ivie en colaboración con la Generalitat Valenciana.

González pone sobre la mesa el aumento del gasto privado y los seguros voluntarios, que han crecido un 27% desde 2009 en detrimento del gasto sanitario público, que ha caído un 1,8%. Según explica la catedrática, la reducción del uso de las clases medias de la sanidad pública en alguno de sus niveles podría deslegitimar la recaudación impositiva para tal fin. Además, también hace hincapié en la importancia de considerar la salud un tema no solo de sanidad, sino de otras políticas como medioambiente, vivienda o desarrollo económico. 

- ¿Es sostenible el sistema sanitario actual a largo plazo tal y como está planteado?

- Es sostenible si queremos que lo sea. Es una decisión de la sociedad. Para mí la pregunta correcta sería cómo hacerlo sostenible.

- ¿Y cómo lo hacemos sostenible?

- Lo hacemos sostenible con intervenciones a tres niveles: política sanitaria, gestión de centros y hospitales y servicios clínicos. Hay que intervenir con cambios organizativos, con innovaciones,... Pero también hay que financiarlo mejor. Con la crisis, el gasto sanitario público en términos nominales, incluso sin ajustar por inflación, ha caído. Desde el año 2009 hasta ahora ha bajado casi un 2%. Obviamente, hoy en día podemos decir que el sistema sanitario público necesita mejor financiación.

- Al margen de dotarlo de más financiación, ¿hay que revisar la fórmula?

- Hay que financiarlo para poder hacer más con más, pero también hay que hacer más con menos. Hay que evitar el gasto innecesario en intervenciones que no aportan valor, porque eso es despilfarro y el despilfarro es no sólo ineficiente, sino hasta inmoral. En Europa, en los países desarrollados, se estima que hasta un 34% del gasto sanitario podría ser un gasto innecesario, que si dejas de gastarlo no se pierde nada de salud. El gran reto es dónde podemos desinvertir dejando de hacer cosas que no aportan valor clínico y con ese dinero reinvertir en otros procesos que sí aportan valor.

- ¿Y cuáles son los procesos que no aportan valor?

- Algunos datos. Según una encuesta que hizo la Organización Médica Colegial hace un par de años en médicos de urgencias de hospitales españoles, el 90% reconoce que practica la medicina defensiva. Esto quiere decir que se piden pruebas innecesarias sabiendo que lo son para evitar la posibilidad de una reclamación por parte del paciente. Obviamente, es un gasto inútil por sobrediagnóstico o sobretratamiento.

Por ejemplo, en las listas de espera de cirugía electiva, como la cirugía de rodilla, la gente que está esperando, si miras el nivel de necesidad de la intervención según su nivel de gravedad, en algunos hospitales una parte enorme de la lista de espera en realidad está formada por personas que no necesitan intervención o no todavía. Otro ejemplo serían las cesáreas en embarazos de bajo riesgo. La tasa de cesáreas en España varía muchísimo geográficamente por áreas. ¿Por qué en unas zonas hacen más cesáreas en embarazos de bajo riesgo? Hay que indagar el porqué y evitar hacerlo porque una cesárea es más cara que un parto vaginal. Hoy en día en España ya tenemos una buena foto de dónde se hacen intervenciones de bajo valor y hay que ver cómo evitarlo.

- ¿Y por qué se realizan estas intervenciones  si son de bajo valor?

- Simplemente se implantaron en un determinado momento y luego nunca se llegaron a evaluar y se convirtieron en el estándar. Se hacen por rutina. Por ejemplo, la placa de tórax previa a una intervención quirúrgica, aunque la intervención sea del ojo y sea una persona sin antecedentes. Esto la ciencia ha dicho por activa y por pasiva que no es necesario, es más, que radias al paciente y no aporta valor. Sin embargo, de forma rutinaria hay una inercia a seguir haciéndolo. Otro ejemplo serían las episiotomías en los partos, el cortar para prevenir un desgarro. Pero es que está demostrado que esto tiene más riesgos que beneficios y aunque muy lentamente se está dejando de hacer, rutinariamente se hace.

- ¿Se innova lo suficiente en el sistema sanitario?

- Tenemos la gran suerte de que España es un laboratorio de innovación enorme y en parte por el hecho de tener un sistema muy descentralizado. Eso implica 17 sistemas de salud de las 17 comunidades autónomas que tienen costes de coordinación del sistema o de no tener economías de red, pero dispone de una enorme ventaja que es la de tener 17 laboratorios de experimentación. Unos pueden aprender de los éxitos de otros y en España hay muchísimas innovaciones.

Hay un premio a las innovaciones en gestión sanitaria que da la Fundación Signo, Premio Profesor Barea, al que este año se han presentado 107 proyectos de innovación de gestión por distintos hospitales, centros de salud y redes asistenciales. Es increíble el capital humano que hay ahí metido, el gran valor que tiene esta innovación. En algunos casos nos falta el último paso que es esencial: la evaluación. También nos falta el difundirlo. Tener un escaparate en el que puedan aprender de nosotros, benchmarking se llama esto. 

- ¿Quién debe abordar la incorporación de estas innovaciones?

- El papel de liderazgo de los centros debe ser importante y el papel de los clínicos por debajo. Si el médico se considera un asalariado y va a cumplir su jornada laboral, vamos mal en el país. El médico siempre ha sido un profesional y siempre ha tenido capacidad de tomar decisiones y tener responsabilidad sobre sus decisiones. También tiene que tener impulso de la comunidad autónoma, del sistema de salud e incluso del Consejo Interterritorial. Las innovación debe ir de abajo a arriba y de arriba a abajo, las dos corrientes. Innovaciones que surgen de abajo y que arriba no se corten y se diga que no vale. También que desde arriba, de forma sensata, se tomen decisiones que permitan innovar hacia abajo y mejoren las cosas. 

Por ejemplo, en recursos humanos eso es fundamental en este país. El hecho de que los profesionales sanitarios sean casi funcionarios asimilables a los de cualquier Administración General del Estado es una anomalía que hay en España. Supone una desventaja para el sector público y es una distorsión. Este año fue la OPE de enfermería y esto aumentó muchísimo el absentismo laboral los meses previos porque la gente se tomaba bajas para preparar la oposición y tener una plaza en propiedad que sería similar a la de un funcionario. Se podría inventar una forma más idónea que, asegurando la estabilidad en el trabajo, no fuera tan decimonónica.

- ¿Cómo se puede abordar el alto coste de los nuevos fármacos?

- Una clave es poner en marcha una barrera clara de coste efectividad de forma que un tratamiento no se comercialice en España a no ser que tenga un precio justo, en el sentido de que compense el precio que se paga por el valor de salud que consigue. Siempre están esos dos elementos. Cuánto cuesta algo pero también qué se consigue con ese algo. España es una excepción en nuestro entorno porque no tiene esta cuarta barrera de coste efectividad regulada. 

Una buena idea que sí se está poniendo en marcha es el compartir riesgo con la industria. Muchos medicamentos se autorizan, son prometedores y parece que van a contribuir un poquito a aumentar la supervivencia, por ejemplo, de pacientes de cáncer. Sin embargo,  hay una gran incertidumbre y no en todos los pacientes va a funcionar. Si el ensayo clínico dice que va a funcionar en el 60% el acuerdo de riesgo compartido sería: vamos a dar el medicamento con la indicación debida a los pacientes a los que hay que dárselo y dentro de tres años vamos a ver el resultado. 

Si realmente han sobrevivido el 60% que decías perfecto, pero si no me devuelves parte del dinero de los que no han sobrevivido. Esta forma de que la industria asuma parte del riesgo es muy buena idea porque deja de tener como objetivo únicamente vender y también se va a preocupar de dispensar a los pacientes para los que está indicado el medicamento. Esto se hace ya en España y no es fácil porque hay que diseñar muy bien los términos del acuerdo, pero es un avance.

- ¿Está preparado el sistema sanitario para el aumento de la longevidad?

- La longevidad es una excelente noticia pero el tema no es cuánto vives, sino que tengas un envejecimiento saludable. Lo ideal sería vivir hasta muy mayor con buena salud. El tener una población mayor con muchas enfermedades crónicas dolorosas y costosas es lo malo. El tema es cómo llegar a mayor en buenas condiciones de vida y sin discapacidad y eso hay que hacerlo desde joven.

- ¿Hay que reforzar la prevención en el sistema sanitario?

-La prevención hay que hacerla no solo en la sanidad, sino también fuera. Una de las grandes ideas de la salud pública de hoy en día es lo que se llama salud en todas las políticas. La salud que se consigue a través de la sanidad es muy poca, donde se consigue salud en realidad es con políticas de vivienda, contra la pobreza de Medio Ambiente, de transporte, de movilidad, laborales... ¿Por qué? Porque el paro de larga duración deprime y esto es un problema de salud y porque vivir en un barrio donde no puedes salir a hacer ejercicio y donde respiras aire contaminado empeora la salud.

Se consigue más salud mejorando los barrios y haciendo políticas de redistribución de renta. La pobreza es un problema de salud, no sólo un problema económico. Sanidad puede liderar el proceso pero hay que hacerlo con todas las consejerías juntas. Esta es la idea y sólo así se conseguirá llegar al envejecimiento saludable del que hablamos y que a largo plazo permite tener menor gasto sanitario.

- ¿Usamos mal los pacientes la sanidad?

-Hay de todo. Por ejemplo, hicimos hace unos años un estudio sobre cómo disminuir el uso inadecuado de antibióticos en la atención primaria. Cogimos países nórdicos, que lo hacen muy bien, con países del sur, que lo hacemos peor y con Rusia, que lo hacía todavía peor que nosotros.

Una de las cosas que salía en este estudio era que en Dinamarca o Suecia, cuando una madre iba con el niño al médico y le decía que no necesitaba antibiótico la madre salía encantada de la consulta. En España, las madres reclamaban al médico que le diera antibiótico al niño y muchas veces en el modelo salía la petición de la madre como uno de los grandes determinantes de la prescripción inadecuada antibióticos. 

Eso es un problema por parte de la población que sólo se resuelve a muy largo plazo, porque educar a la población no es de un día para otro. Pero yo creo que estamos en un buen camino y en antibióticos, por ejemplo, hemos avanzado muchísimo. Las farmacias ya no dan antibióticos sin receta ni tantas madres como cuando hicimos el estudio, que fue hace ocho años, tendrán esta misma actitud.

- ¿Qué opina de la colaboración público privada?

- Yo creo que no se debe demonizar y ponernos fundamentalistas. El genoma del sistema nacional de salud es la sanidad universal financiada públicamente con cargo a impuestos. Esos son los dos grandes elementos: que la función de aseguramiento sea pública y que tener derecho a la salud sea un derecho tuyo como ciudadano. Luego, el que te dé la asistencia sanitaria un hospital privado concertado o un hospital público habría que verlo sobre el terreno. 

Pero digamos que la gran cuestión es la de un sistema sanitario público financiado públicamente y donde el gobierno es tu asegurador. Más que la colaboración público privada en conciertos, a mí lo que de verdad me preocupa es el hecho de que las clases medias, como hay listas de espera en la pública, huyan de la sanidad pública, se hagan seguros privados voluntarios, dejen de utilizar la sanidad pública a niveles intermedios y entonces estas clases medias deslegitimen que con sus impuestos se paga la sanidad pública que ellos no utilizan.

Con lo cual, llegaríamos a lo que llamamos la 'latinoamericanización' de la sanidad. Esto pasa en Brasil, donde hay una atención primaria pública a la que van los pobres y el gasto catastrófico de un trasplante o un cáncer cubierto por el Servicio de Salud Unificado que utilizan ricos y pobres. En la franja intermedia, las de las especialidades, las clases medias utilizan la privada y eso sí que sería perder el Sistema Nacional de Salud, porque atenta contra lo que decimos que es su genoma, tener el aseguramiento público financiado públicamente. A mí sí que me preocupa esta deslegitimación por las clases medias que si dejan de utilizar la sanidad pública puede cuestionar el porqué se va a pagar con sus impuestos si no la usan.