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ENTREVISTA AL Presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva

Rafael Ortí: "Aquí todo el mundo opina sobre Salud Pública, hasta los políticos creen que saben"

27/02/2021 - 

VALÈNCIA. Que la prevención se ha convertido en una cuestión clave durante la pandemia de la covid es una evidencia. Los rastreos, las pruebas constantes o los confinamientos para intentar acotar la expansión del virus han posicionado a los departamentos de Salud Pública y medicina preventiva como protagonistas de un escenario que ha recordado cómo de importante son estas áreas para evitar muertes además de mantener la sostenibilidad del sistema sanitario. 

Así lo cree Rafael Ortí, presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene (Sempsph) y Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Clínico. El presidente de Sempshp señala que las medidas adecuadas de confinamiento habrían ahorrado miles de muertes durante la pandemia y considera que aunque la Comunitat Valenciana ha mejorado su tasa de contagio no está preparada para abrir la mano con las restricciones.

Y es que, para Ortí, el escenario clave para aligerar las medidas de contención del virus es que Salud Pública y medicina preventiva vuelvan a recuperar el control absoluto sobre los rastreos para así minimizar la posibilidad de contagios y evitar entrar en la transmisión comunitaria algo que, por el momento, no ocurre. Un escenario ideal en el que la tasa de incidencia del virus sería de 50 por cada 100.000 personas y, a día de hoy, es de 1385,5 casos en la Comunitat Valenciana.

- ¿Qué papel está jugando la medicina preventiva en la pandemia de la covid?

- El mismo papel que juega habitualmente la medicina preventiva en los hospitales desde hace muchos años, pero en una plataforma que nos da una visibilidad espectacular. Podemos estar haciendo detección precoz de casos de infección, haciendo aislamiento de pacientes, confinando salas de hospitalización y de quirófanos o atendiendo a los estudios de contacto durante mucho tiempo y nadie sabía lo que hacíamos.

"Hemos evidenciado nuestro trabajo como algo fundamental que antes no se conocía"

Este año hemos multiplicado el número de profesionales en Salud Pública, pero lo más importante es que hemos contribuido de una manera muy eficiente a la mejora de la salud de la población. Hemos evidenciado nuestro trabajo como algo fundamental que antes no se conocía. Se ha puesto la prevención y el control en la primera pantalla del escaparate, aunque no hemos podido hacer todo lo que queríamos porque hemos chocado con un sistema político y sanitario encorsetado.

- ¿Y a qué se debe este encorsetamiento?

- Esto se da desde 2003. Llevamos muchos años, desde anteriores crisis, en los que había que recortar en sanidad. Y donde a nadie se le ocurría recortar era en la UCI, en los servicios hospitalarios, en cardiología,... Pero recortabas en prevención, en salud pública y en medicina preventiva en los hospitales. En la Comunitat Valenciana teníamos unos servicios de Salud Pública modélicos hace 40 años. Unas áreas sanitarias en los centros de salud que no los tienen otras áreas de España. 

"El presupuesto de la medicina preventiva ha sido estable y a la baja"

Centros con médicos, enfermeros, veterinarios o farmacéuticos que se fueron poco a poco debilitando porque las inversiones no iban ahí, ya que el presupuesto de la medicina preventiva ha sido estable y a la baja y con esta crisis sanitaria ha tenido un crecimiento espectacular. Nos hemos ido gastando el dinero en fármacos y tratamientos y gastar más en prevención lo habría reducido. La forma de ser eficientes es invertir en prevención porque, como se dice, más vale prevenir que curar. 

- ¿Cuánto han crecido los servicios de prevención durante la pandemia?

- Durante estos meses, no ha sido solo un crecimiento en cantidad, sino en calidad. Nos ha permitido contar con profesionales con mayor cualificación. Hemos tenido contratos covid, se ha hablado de rastreadores, y aunque hemos visto lo que hemos visto son muy de agradecer. Y podríamos haber crecido más, pero no hay profesionales en estos momentos para cubrir las plazas vacantes. En nuestro servicio tenemos una baja de dos años, por ejemplo, que no se ha cubierto. 

- ¿Son los servicios de prevención los suficientes para frenar la transmisión?

- La prevención es insuficiente. Lo hemos reclamado en muchas ocasiones. Necesitamos homogeneizar los servicios de medicina preventiva y Salud Pública tanto en medio hospitalario como en Atención Primaria. Y eso supone dotar de recursos en base a los ratios necesarios, en función de la población a atender. Y aquí teníamos mucha variabilidad. Centros grandes con recursos como La Fe que igual tenían jefatura de servicio pero que en otros hospitales no las hay. De hecho, algunos como Requena no tenían preventivista y gracias a gestiones que realizamos ahora lo tenemos. Comarcales que podrían tener dos o tres médicos tienen uno o ninguno.

"Es más complicado evitar un brote de candida auris o legionela en un hospital que la covid en la Comunitat Valenciana"

Si hay algo para lo que sí estábamos preparados, es que llevamos muchos años trabajando con infecciones nocosomiales (en el hospital) con un nivel de eficiencia altísimo. En el momento en el que nos han dado un poco de apoyo no nos ha costado mucho atender. Y en el hospital es más complicado evitar un brote epidémico de candida auris o incluso de legionela que la covid en la Comunitat Valenciana. Lo que pasa es que no tenemos capacidad para atender a toda la autonomía. Si tuviéramos los recursos, lo hubiéramos hecho mucho mejor de lo que se ha hecho.

- ¿Las restricciones que se han planteado para contener el virus han sido las necesarias?

- Desde la segunda ola, en el mes de julio, he sido defensor de la estrategia de erradicación. Es mucho más barato, eficiente y práctico desde el punto de vista social y psicológico el haber intentando erradicar la enfermedad. Si hubiéramos sido muy agresivos con los confinamientos y se hubiera hecho lo que había dicho la Organización Mundial de la Salud una y mil veces, que era reforzar los servicios de Salud Pública...  

"Si conociéramos cada caso dónde se ha contagiado y controlado contactos, podríamos haber pasado sin muertos"

Si conociéramos cada caso dónde se ha contagiado, no mirando dos días, y hubiéramos controlado cada contacto, probablemente podríamos haber pasado sin ningún muerto sin gastarnos más de 3.000 millones de euros solamente en asistencia sanitaria, como hemos hecho. Con ese dinero nos daba de sobra para reforzar los servicios de medicina preventiva, reforzar las áreas sanitarias, los servicios de atención primaria y hacer muchas cosas. 

- ¿Habría sido necesario alargar más el confinamiento?

- Lo que decíamos algunos es que no había necesidad de que fuera más alargado, sino que fuera el tiempo necesario para reducir el riesgo al mínimo. Los primeros 14 días de diciembre hubieran sido clave para no tener estar tercera-cuarta ola que ha conllevado estas Navidades. Y esto se podría haber hecho con un confinamiento muy corto, no hubiera hecho falta tanto tiempo, porque estábamos de bajada como ahora. Yo recomendaba que fuera como en abril, como hacen en China o Australia, y no pasa nada porque luego se agradece y habríamos pasado unas buenas fiestas.

-Alguna vez hemos escuchado al president de la Generalitat o la consellera de Sanidad prácticamente echando una bronca a los ciudadanos en las comparecencias públicas. ¿No están los ciudadanos totalmente concienciados? ¿Necesitan medidas estrictas para cumplirlas?

- Estoy viendo un cambio en los mensajes y estoy contento. Hemos pasado durante mucho tiempo quejándonos y llorando, pero en el fondo veíamos que, como la Comunitat Valenciana estaba un poco mejor que el resto, podíamos funcionar así. Ha tenido que venir la cuarta ola a la autonomía, pasarlo muy mal por Navidades y ponernos a la cabeza las comunidades en cuanto a contagios, muertes e ingresos hospitalarios para ser más humildes y darnos cuenta que igual los problemas no eran de la población, sino de quien tomaba las medidas, confiaba y era demasiado laxo.

Yo ya decía que no deberíamos abrir nada hasta tener 50 por 100.000 y me alegré mucho cuando oí decir esta cifra como referencia. Había que mantener cierres duros hasta que pudiéramos conseguir esto y estamos oyendo prudencia en la desescalada. En la cuarta encuesta de seroprevalencia se apuntaba que, los que más contagios tenían, eran los de 55 años y no los de 25. Se echó la culpa a los jóvenes, pero como en marzo se señaló a los chinos. 

- ¿Las medidas que se pondrán en vigor el lunes son adecuadas para mantener esta tendencia?

- Las tres medidas que han demostrado su eficiencia son el martillo -confinamiento y cuanto más estricto mejor-, la lanza -que es hacer bien los estudios de contacto y los aislamientos-, y ahora tenemos el escudo, que es la vacunación. Con el martillo tenemos que bajar el nivel hasta que los servicios de medicina preventiva y salud pública del área sean capaces de hacer su trabajo adecuadamente, sin que se les desborde. Porque si se les desborda hablamos de transmisión comunitaria y entramos otra vez en bucle y tendremos otra ola. 

"Si a Preventiva se le desborda el trabajo, hablamos de transmisión comunitaria y tendremos otra ola"

Aquí todo el mundo opina sobre Salud Pública. Hasta los políticos creen que saben. Y muchos profesionales que no son del área. Pero es como cuando un médico clínico da un tratamiento, no siempre acierta, pero éste tiene que estar en base a un diagnóstico previo porque eso va a condicionar el pronóstico. Si el diagnóstico tenemos claro que es bajar cuando podamos controlar los casos y el tratamiento lo hacemos de forma correcta, no entraremos en una quinta ola.

- ¿Pero este control es posible a día de hoy?

- No, ese es el problema que hemos tenido. Hay tres posibles estrategias desde el primer día. El sistema sanitario tiene que actuar no de manera repetitiva, sino que debe de tener una estrategia de abordar una pandemia, como cualquier otra enfermedad. Y había tres posibilidades. Una era no hacer nada y dejar que el virus se reprodujera. Eso lo intentó hacer Estados Unidos y era un desastre porque hay niveles bajos y luego se dispara. Entonces quedan dos estrategias, seguir el virus y cuando llegue a un nivel que genere tal número de ingresos que sature el sistema vamos a confinar, y esto se llama sistema de mitigación, que es lo que ha hecho Europa.

Esto conlleva miles de muertos, millones de ingresos, un coste sanitario social y psicológico, las bolsas de empleados sanitarios,... Estamos condicionando el futuro de occidente con lo que estamos haciendo. Hay una tercera estrategia, y es que como sabemos que hay un tiempo para actuar y estamos en niveles bajos podemos, con muy poco esfuerzo, reforzar los servicios de salud y prevención. Actuemos cuando tenemos pocos casos, Ǩ+aya. Esto es una estrategia de erradicación que han hecho China o Australia y que, por ejemplo, en las islas habría sido muy fácil de acometer y no se hizo. 

- Me da la sensación, por lo que cuenta, de que no estamos para abrir.

- Pregúntale a un preventivista y que te diga si se dan las condiciones matemáticas para abrir o no.

- ¿Y se dan? 

- A fecha de hoy no.

- ¿Se ha descuidado la medicina preventiva con la covid en el resto de enfermedades? 

-Pues sí. Hay que reconocer que no ha sido muy sencillo, por ejemplo, estar un mes en campaña de vacunación vacunando a todo el hospital con prácticamente todos los recursos del servicio. No hemos tenido los recursos para hacerlo todo y, evidentemente, se resiente el sistema de la misma forma que se ha resentido la asistencia sanitaria. Cuando hemos frenado la vacunación y la cantidad de brotes, hemos vuelto a retomar tareas.

-¿Se ha modernizado la medicina preventiva con la pandemia? 

-Lo que más me preocupa no son los procesos, porque los resultados han sido magníficos con el trabajo de estos años. Me preocupa la infraestructura y los recursos humanos. Ha pasado un año y todavía no tenemos servicios de medicina preventiva y Salud Pública potentes a nivel de áreas sanitarias. No podemos estar dedicando una cantidad irrisoria del presupuesto a prevención. Desde Salud Pública no lo han pedido, y desde la sociedad de medicina preventiva lo hemos pedido para toda España y no se nos ha escuchado. Tener contratos covid que se renuevan cada 6 meses si luego no se mantienen implica que no hemos conseguido nada.

"Ha pasado un año y todavía no tenemos servicios de medicina preventiva y Salud Pública potentes a nivel de áreas sanitarias"

Hemos atendido a las residencias sanitarias, a los colegios y, si entre todos podemos tener una visión global de los focos de riesgo y se quede establecido para siempre, es que no solo atenderemos la pandemia, sino que apoyaremos la prevención de las enfermedades crónicas, evitaremos infartos, enfermedades respiratorias relacionadas con la contaminación,... Ámbitos en los que durante muchos años se ha predicado como en el desierto.

- ¿Cree que cierres como el de la hostelería están justificados?

- Cada vez tenemos más publicaciones al respecto y conocemos cuáles son las medidas preventivas más eficientes. En verano vimos publicaciones en Estados Unidos que decían que en los bares el riesgo relativo era de cuatro, esto quiere decir que se infectaban cuatro veces más las personas que iban a los bares que las que no iban. Y que en los restaurantes era de dos, que tenía el doble de riesgo el que iba que el que no. Y, ¿por qué? Por un conjunto de factores.

"Claro que sabemos dónde se contagia la gente. Lo que no sabemos es qué pasa en la Comunitat"

El estar juntos, no mantener la distancia, quitarte la mascarilla,... Todo eso que ya sabemos y que son las medidas básicas. Si estamos en la playa solos y nos quitamos la mascarilla, no contagiaremos a nadie. Y si lo haces en un restaurante mientras te abrazas, lo lógico es que el riesgo sea mayor. Pero esto debe analizarse epidemiológicamente y utilizar estas medidas para tomar decisiones y no en base a opiniones.

Claro que sabemos dónde se contagia la gente. Lo que no sabemos es en nuestro contexto específico, en la Comunitat Valenciana, qué está pasando. ¿Tenemos sistemas de información que recojan casos de cada contagiado? ¿Sabemos cada uno dónde se ha contagiado? El otro día se comentaba que solo sabíamos el 30 o 40% . Eso no puede ser, debería ser el 100%. 

- ¿Cree que la llegada de nuevas cepas puede volver a impulsar una nueva ola?

- En el mundo de los seres vivos, y esto lo contamos a los alumnos en la primera clase de Medicina Preventiva, hay un ecosistema. Una combinación de seres vivos que cuando se estabiliza llevamos una vida de normalidad. Pero cuando entra alguien divergente y genera distorsiones en el ecosistema, pues cambian las reglas del juego. La misión de ese ser vivo es sobrevivir. Lo que tiene que hacer es adaptarse continuamente hasta que encuentre el equilibrio. Y el virus no quiere matar, porque sale perdiendo, sino reproducirse. 

Las personas o los mamíferos lo hacemos reproduciéndonos, pero necesitamos mucho tiempo, pero el virus en pocas horas puede reproducirse. Y el virus va cambiando. Si nosotros ponemos medidas de barrera ahí no va a saltar ninguna cepa. La vacuna es muy importante y consigue proteger, pero el virus va a estar trabajando  y mutando. Y como haya una combinación de variaciones genéticas que puedan modificar eso y hacer que se hagan resistentes como ocurre con los antibióticos lo va a hacer, y eso con la cepa sudrafricana ya se está viendo y con la brasileña todavía más.

"El virus buscará la forma de hacer el menor daño y acabará convirtiéndose en un resfriado más"

En Umbria, en Italia, ya han confinado la región porque gente que pasó el virus en los primeros meses lo está volviendo a pasar. Las nuevas cepas son un riesgo conocido de hace meses, por suerte parece que el coronavirus no muta tanto, pero el virus va a buscar la peor manera de comportarse para el ser humano y la mejor para él. Por eso, lo más probable es que vayan perdiendo efectividad las vacunas, que se vaya perdiendo la capacidad de respuesta inmune por parte del ser humano, pero también es verdad que el virus buscará la forma de hacer el menor daño y acabará convirtiéndose en un resfriado más, como los tres o cuatro coronavirus que ya tenemos. También, lógicamente, las tonterías que hagamos el ser humano influye mucho. Si nos juntamos todos, si vacunamos poco a poco, si mantenemos situaciones en las que el virus salte, pues lo ponemos más fácil.

-¿Debe ser la vacuna rápida?

- Pero no solamente la vacunación. Vamos a trabajar con las tres herramientas de las que estaba hablando para reducir los casos. Me da igual tener muy pocos contagios y mientras tanto voy vacunando, que tener muchos casos y vacunar a todos de golpe. Al final lo que queremos es que no se transmita el virus y reducir las posibilidades de que mute. 

- ¿Se ha normalizado la muerte de personas de avanzada edad?

- Se ha trivializado. El negacionismo de algunas personas e incluso de los políticos y de la sociedad a la hora de tomar medidas. Cada vez que tenemos un fallecido en la familia ponemos una barrera, porque tenemos que pasar un duelo, aquí parecía que estábamos en ese rechazo continuamente. Se mueren miles de valencianos en la última ola pero tiene que ser un familiar para que entremos en duelo. Tenemos un rechazo colectivo del problema que está habiendo y no lo valoremos en su justa medida.

Por eso cuando hay asesores de los políticos que priman la economía sobre la salud estamos inmersos en esta trivialización de la situación. Pero, por ejemplo, en Australia se ha apoyado más la economía y tiene mejores números que Europa o China. Aquí se ha utilizado la economía como excusa para justificar un fracaso.

- ¿Se ha dado por supuesto que las residencias eran centros sanitarios?

-La pandemia está poniendo a cada uno en su sitio. Y en las residencias teníamos aparcados a nuestra gente mayor y estaban en unas condiciones pésimas sin el apoyo de vida adecuado. No se podía hacer un aislamiento, darle un tratamiento o enviar de forma adecuada a los hospitales,... Ahora estamos pidiendo explicaciones y hay que ver por qué, en muchos casos, están en manos de grandes grupos donde prima el mercantilismo. Ahora, desde las comisiones de residencias, hay una mayor coordinación aunque no tiene nada que ver lo que pasó en la primera ola con esta.

-¿Qué se puede aprender de esta crisis sanitaria a nivel de medicina preventiva?

- Se ha aprendido en la forma de abordar los problemas de Salud Pública. Estábamos muy centrados en los problemas de crónicos pero vemos que las enfermedades infecciosas se mantienen y que en muchos casos matan más que la covid. Es una pandemia silenciosa que está ahí. Que alguna vez la prevención sobre la asistencia se ponga en valor es una gran noticia. 

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