VALÈNCIA (VP). “El cáncer de pulmón, en los últimos 10 años, ha pasado de ser una enfermedad en la que existía un pobre desarrollo de nuevos medicamentos a ser la punta de lanza en el desarrollo farmacológico de nuevas moléculas, tanto en terapias dirigidas, en inmunoterapia y anticuerpos conjugados con fármacos. Es verdaderamente esperanzadora la revolución de esa innovación terapéutica en cáncer de pulmón”, afirma Dr. Sergio Sandiego, médico adjunto del Servicio de Oncología Médica del IVO.
En este sentido, el Dr. Sandiego señala que el empleo de inmunoterapia nos muestra
tasas de supervivencia a 5 o más años, en pacientes con enfermedad metastásica “que jamás antes habíamos visto”. Sin embargo, sigue habiendo pacientes que no se benefician. De ahí que sea necesario seguir avanzando en la investigación: “Los nuevos ensayos clínicos y los avances que probablemente hagan cambiar esto tienen que ver con el desarrollo de fármacos frente a otras dianas del sistema inmune, distintas a las que empleamos en estos momentos o combinadas con estas, el empleo de anticuerpos biespecíficos, los anticuerpos conjugados con fármacos o el uso de nuevas terapias avanzadas como las terapias celulares adoptivas o los virus oncolíticos”.
Por lo que respecta a las terapias frente a dianas moleculares en cáncer de pulmón, estas han cambiado “de forma sustancial” las perspectivas vitales de muchos pacientes desde el comienzo de su desarrollo hace 20 años. En la actualidad, tras el desarrollo de fármacos de segunda y tercera generación más eficaces y con supervivencias asociadas más largas y con menor toxicidad, los esfuerzos se centran en las combinaciones de esos fármacos con medicamentos que actúan sobre otras dianas, en los anticuerpos que bloquean más de una diana molecular a la vez y en el desarrollo de nuevas moléculas capaces de bloquear otras dianas que hasta la fecha no tenían tratamiento.
Además de la búsqueda de nuevas dianas relacionadas con el cáncer de pulmón y las combinaciones “prometedoras” de fármacos oncológicos, como la inmunoterapia, con técnicas de radioterapia que potencian la activación del sistema inmunitario, el médico adjunto del Servicio de Oncología Médica del IVO señala que los últimos avances en cáncer de pulmón podrían resumirse en cuatro puntos clave: el desarrollo de la biopsia líquida (búsqueda de ADN tumoral circulante en sangre) para la detección de mutaciones, recaídas de forma precoz o predecir respuesta a fármacos; las nuevas terapias contra alteraciones genéticas relacionadas con el desarrollo tumoral (EGFR, ALK, ROS, BRAF, MET, RET, HER2, NTRK); el uso de terapias de combinación con quimioterapia e inmunoterapia en neoadyuvancia (antes de operar) con intención de aumentar el número de pacientes subsidiarios de cirugía y reducir el riesgo de recaída, o en adyuvancia (tras el tratamiento quirúrgico), “los datos preliminares en este sentido son muy alentadores”, y la aplicación de terapias dirigidas contra alteraciones genéticas (para pacientes con mutaciones en EGFR o ALK) en etapas más precoces para reducir los riesgos de recaída.
En nuestro país, el cáncer de pulmón es la primera causa de mortalidad por cáncer en el hombre y la segunda en la mujer, tras el cáncer de mama. Se estima que, a finales de 2024, más de 32.700 personas habrán sido diagnosticadas de cáncer de pulmón en nuestro país. Una patología que, en términos globales, superará el millón de casos en el mundo, según alerta la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).
Unas cifras que se suman a un dato preocupante y es que, en etapas tempranas del cáncer de pulmón, frecuentemente es asintomático. La sintomatología suele aparecer en fases más tardías; la principal sospecha suele establecerse con tos que no desaparece o empeora, tos con sangre (hemoptisis), dolor torácico, pérdida de apetito, pérdida involuntaria de peso y sensación de ahogo (disnea). “En ocasiones incluso consiste en un hallazgo radiológico fortuito al realizar una radiografía de tórax, por ejemplo, como prueba previa a una intervención quirúrgica de cualquier causa”.
Entre sus causas, el tabaco sigue siendo el principal factor de riesgo (tanto el tabaquismo activo como el pasivo), seguido de la exposición al radón, uranio, productos de combustión del diésel y, en menor medida, la exposición a asbestos (amianto): los expertos estiman que entre el 80 y el 90% de los cánceres de pulmón los padecen fumadores o exfumadores y que el riesgo de estos a sufrirlo es de 10 a 20 veces mayor. Además el Dr. Sergio Sandiego apunta que, en las últimas décadas, ha habido un claro incremento de la incidencia de este tumor en las mujeres fundamentalmente debido a la incorporación de la mujer al hábito tabáquico, sobre todo en la población más joven.
Como ocurre con otros tipos de cáncer, la detección en fases tempranas supone un mejor manejo de la enfermedad. En ese sentido, los cambios en los procedimientos diagnósticos y la implantación de programas de detección precoz en el cáncer de pulmón han permitido descubrir lesiones muy pequeñas y en fases muy tempranas. Algo que, tal y como señala el Dr. Juan Carlos Peñalver, jefe de servicio de Cirugía Torácica del IVO, “permite plantear resecciones más limitadas, fundamentalmente las segmentectomía anatómicas, con resultados de supervivencia equiparables a las exéresis más extensas. Además, esta menor mutilación ha reportado el mantenimiento de una mayor capacidad respiratoria tras la intervención quirúrgica. Actualmente, son muchos los estudios y publicaciones que apoyan estos cambios, aunque todavía ni existe un consenso universal”.
Y es que la cirugía juega un importante papel en el diagnóstico y estadificación de la enfermedad, “formando parte de un equipo multidisciplinario cuyo objetivo es ofrecer el mejor tratamiento, desde las resecciones quirúrgica en primera línea, hasta tratamiento multimodal con quimioterapia, inmunoterapia y/o radioterapia antes o después de la cirugía, individualizando cada caso”, resalta el Dr. Peñalver. Algo que también destaca el Dr. Leoncio Arribas, jefe de servicio de Oncología Radioterápica del IVO al ser un centro oncológico multidisciplinar, facilita y mucho la interacción entre los diferentes especialistas que trabajan contra el cáncer desde biología molecular, patología, diagnóstico por imagen, equipos quirúrgicos, oncología en sus dos vertientes médica y radioterápica con estrecha relación con enfermería, psicología, rehabilitación… “Está demostrado que la toma de decisiones clínicas sobre el paciente de forma interdisciplinar y colegiada posee un enorme impacto favorable en la supervivencia del paciente y su calidad de vida.
La cirugía de resección pulmonar sigue siendo la mejor opción terapéutica para estos pacientes, "pero su indicación queda limitada a sus fases más tempranas, aquellas en las que el tumor se encuentra localizado únicamente en el tórax”, explica el Dr. Peñalver. Además, el jefe de servicio de Cirugía Torácica del IVO destaca los beneficios de la cirugía robótica, “la última incorporación al arsenal técnico que se dispone en la cirugía torácica mínimamente invasiva. Esencialmente, consiste en la utilización de un robot que, equipado con 4 brazos y manejado a distancia, permite al cirujano acceder al tórax mediante pequeñas incisiones y disponer de una mejoría en la visión del campo quirúrgico y en la accesibilidad a espacios reducidos con mayor seguridad”. En la fundación IVO se está implementado esta técnica desde el año 2020, dentro de la cartera del Servicio de Cirugía Torácica, siendo el segundo hospital de la Comunitat Valenciana en ponerlo en marcha, tras el Hospital General Universitario de Valencia. Actualmente, ya se han realizado más de 60 procedimientos con esta técnica sobre tumores pulmonares o mediastínicos.
Otro aspecto a resaltar, dentro de la cirugía y de forma general, es el programa fast-track, o protocolo ERAS, un conjunto de procedimientos encaminados a acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía, sea convencional o mínimamente invasiva (cirugía videoasistida o robótica), sin aumentar las complicaciones con respecto a los cuidados tradicionales. Para ello, se aborda el proceso desde un punto de vista multidisciplinar: información exhaustiva del proceso de la cirugía, preoperatorio, operatorio y postoperatorio; valoración del anestesista e información de su estancia en la UCI; educación de la respiración y la tos por fisioterapia respiratoria; utilización de métodos quirúrgicos menos agresivos como la cirugía mínimamente invasiva; analgesia potente que facilita la movilización temprana y la fisioterapia y alta precoz para recuperación más rápida y vuelta a las actividades diarias. Todo ello permite que el paciente pueda estar en su domicilio a los 3-4 días de la operación.
De hecho, tal y como apunta el Dr. Sergio Sandiego, los tratamientos actuales afectan menos a la calidad de vida del paciente. "Muchos de los ensayos clínicos con estos fármacos incluyen cuestionarios de calidad de vida, que abalan estos datos. Efectos secundarios clásicos como la alopecia, náuseas y vómitos, anemia o cansancio extremo, son, en general, menos frecuentes. Además, los avances también se producen en las terapias de soporte (manejo del dolor, antieméticos…), que nos ayudan a controlar la sintomatología de forma más eficaz”. Aunque el médico adjunto del Servicio de Oncología Médica del IVO comenta que, con las nuevas terapias también aparecen nuevos efectos secundarios (efectos relacionados con una excesiva activación del sistema inmune, por ejemplo), “que pueden ser potencialmente graves si no se diagnostican de forma precoz”.
El otro eje del tratamiento es la radioterapia. “La calidad de imagen obtenida con los sistemas de posicionamiento (principalmente PET-TC y Resonancias magnéticas) que están incorporadas a los nuevos aceleradores, están consiguiendo una mayor precisión del volumen que debemos irradiar, una disminución del tejido sano que está alrededor del tumor que nos permite administrar dosis elevadas al tumor con mínimas dosis al tejido sano. Lo que ha demostrado mejorar los resultados de curación en función de cada tumor con menores efectos secundarios”, comenta el Dr. Leoncio Arribas, jefe de servicio de Oncología Radioterápica del IVO.
Así, la técnica denominada Radioterapia estereotáctica fraccionada (SBRT por sus siglas en inglés) utilizada principalmente en metástasis o en tumores primarios de pequeño tamaño, está incrementando la supervivencia en la gran mayoría de tumores metastásicos, al controlar dichas metástasis en un 95 % de los tratamientos y conjuntamente con inmunoterapia “ha demostrado un mayor efecto, permitiendo mejorar los resultados de la inmunoterapia sola”, comenta el Dr. Arribas, que también destaca dos técnicas que limitan la dosis de radioterapia que llega a los tejidos sanos: la radioterapia adaptativa, donde se adapta la radiación en cada sesión (si hace falta) en aquellos tumores “que disminuyen de tamaño durante el tratamiento”, y los tratamientos de radioterapia con respiración mantenida o con técnica de 4 D, que están consiguiendo mejorar el control de la lesión tratada, la calidad de vida e incluso en determinadas situaciones alargar la supervivencia de pacientes incluso metastásicos.