El doctor Carlos Fuster, jefe del servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del IVO, y el doctor Joaquín Gavilá, jefe del servicio de Oncología Médica del IVO. Fotos: IVOVALÈNCIA. En los últimos 30 años, la incidencia del cáncer de mama ha mostrado una tendencia ascendente, con un incremento anual del 2-3%, incluso en el grupo de pacientes menores de 45 años (la franja de edad de mayor incidencia es de 45 a 65 años). ¿A qué es debido? Hay diversos factores, según apunta el Dr. Joaquín Gavilá, jefe del servicio de Oncología Médica del IVO: “El incremento de la esperanza de vida media, cambios en los hábitos de vida y en los patrones reproductivos, junto a un aumento en la administración, durante largos periodos de tiempo, de terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas en países desarrollados”.
Para romper con esa tendencia ascendente solo existe una manera de actuar: prevención. Tanto la primaria como la secundaria. “La prevención primaria son aquellas medidas que tomamos para reducir la incidencia de cáncer; por ejemplo, si disminuyen las tasas de obesidad disminuirá la incidencia de cáncer de mama”, explica el jefe del servicio de Oncología Médica del IVO. Así, si bien es cierto que hay algunos factores sobre los que no podemos actuar, como la predisposición genética (en un 5-10% de los casos existen antecedentes familiares que permiten un diagnóstico de cáncer hereditario), edad avanzada, menarquia precoz, menopausia tardía o el no haber tenido hijos, hay otros que sí son modificables, como el uso de terapia hormonal sustitutiva, el consumo de alcohol o tabaco, tener una dieta rica en grasas, la obesidad o la ausencia de ejercicio físico, entre otros.
De hecho, el ejercicio físico regular es crucial tanto en la prevención, como durante y después del tratamiento. Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) una actividad moderada, como caminar 30 minutos al día, puede reducir hasta un 30% el riesgo de cáncer de mama, hasta en un 40% el riesgo de recurrencia y casi el 20% el riesgo de mortalidad específica. Además, el ejercicio ayuda a mitigar los efectos secundarios de la quimioterapia y la fatiga, favoreciendo una mejor recuperación.
En cuanto a la prevención secundaria son aquellas medidas orientadas a diagnosticar el cáncer lo más pronto posible. Aquí, los programas de diagnóstico precoz son “fundamentales en la lucha contra el cáncer de mama”, tal y como asegura el Dr. Gavilá. El cáncer de mama es el tumor más diagnosticado, superando por primera vez al cáncer de pulmón. "Las posibilidades de curación pueden ser de hasta un 90% si se detecta en fase temprana. En estadios iniciales, aun cuando no existen síntomas, el cáncer de mama es más fácil de tratar, mejorando la calidad de vida del paciente y aumentando la supervivencia”.
No hay que perder de vista que una de cada ocho mujeres puede desarrollar un cáncer de mama y supone aproximadamente el 30% de los cánceres diagnosticados en mujeres (2.261.419 nuevos casos a nivel global, según los últimos datos recogidos por el Sistema Europeo de Información del Cáncer, de los que 34.088 corresponden a España). Sin olvidar que también puede afectar a los hombres, y ya supone alrededor de un 1% de todos los nuevos diagnósticos de esta enfermedad. “Su diagnóstico puede asociarse a familias con mayor predisponibilidad génetica a padecer un cáncer de mama, lo que conocemos como cáncer hereditario. Al no participar en campañas de diagnóstico precoz, suelen diagnosticarse con tamaños mayores y afectación ganglionar, sin embargo, su pronóstico y estrategia terapéutica es similar a la de las mujeres”, comenta el doctor Gavilá.
En este sentido, la mamografía sigue siendo “la herramienta más eficaz” para la detección precoz del cáncer de mama, “permitiendo identificar tumores hasta dos años antes de que sean palpables”. Se estima que la mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 50 a 69 años en un 20-30%.
Así, si tras una lectura de una mamografía surge la sospecha, se lleva a cabo una ecografía de mama y, ocasionalmente, una resonancia. “Con la exploración clínica y las pruebas de imagen se establece la sospecha clínico radiológica que debe ser confirmada mediante biopsia. Será el laboratorio de Anatomía Patológica quien confirme la sospecha”, comenta el Dr. Gavilá, quien explica que, para la confirmación con biopsia, en primer lugar, es fundamental un estudio exhaustivo de ambas mamas y axilas, para determinar la extensión loco-regional y establecer, de forma precisa, las lesiones a biopsiar que permitan establecer la estadificación de la enfermedad. “Para la confirmación, podemos hacer la biopsia dirigida por ecografía, o con técnicas muy precisas como la esteroataxia con mamografía o mediante resonancia magnética para lesiones no identificables con ecografía. En todos los casos se trata de técnicas mínimamente invasivas realizadas con anestesia local de forma ambulatoria muy bien toleradas por las pacientes”.
En todo este proceso, el IVO dispone de los medios necesarios para la detección del cáncer de mama, tanto en las fases de cribado como de diagnóstico y determinación de la extensión de la enfermedad. Por ejemplo, el centro dispone de un programa de diagnóstico precoz para el cáncer de mama, al que acudieron, en 2023, más de 16.000 mujeres y se diagnosticaron 180 cánceres. Además, cuenta con un comité multidisciplinar “donde se decide, de forma individualizada, la mejor estrategia de tratamiento para cada paciente".
Los ejes principales del tratamiento, una vez detectada la enfermedad, son cirugía, radioterapia, tratamientos sistémicos y todas aquellas especialidades que permiten un abordaje integral del paciente: fisioterapia, nutrición, ejercicio, apoyo psicológico y cardiología entre otros.
Por lo que respecta a la cirugía hay dos maneras de enfocarla, dependiendo de diversos factores como el tamaño y la distribución del tumor (multifocal o multicéntrico) o el deseo de la paciente. Por un lado, está la cirugía conservadora que consiste en extirpar el tumor con un margen de seguridad. “Esta cirugía se puede realizar siempre que la relación del tamaño del tumor con el tamaño de la mama permita extirparlo manteniendo un buen resultado estético”, explica el Dr. Carlos Fuster, jefe del servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del IVO.
En caso de que no se pueda hacer cirugía conservadora se opta por la mastectomía. "Antiguamente la mastectomía se realizaba incluyendo una gran cantidad de piel, pero en los últimos años, y este para mí es uno de los principales avances, se intenta hacer siempre que se puede mastectomías ahorradoras de piel o incluso ahorradoras de piel y pezón, que permiten realizar la extirpación completa de la mama, pero conservando el complejo areola-pezón, lo que facilita la reconstrucción, mejorando el resultado estético”, destaca el doctor Fuster.
En 2024, en esta unidad, se realizaron 691 intervenciones, de las cuales 350 eran nuevas neoplasias malignas de mama. “En el 70% de los casos se realizó cirugía conservadora de mama y en el 30% mastectomía”, apunta jefe del servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del IVO, que destaca que, a nivel quirúrgico, los avances han sido fundamentalmente a nivel axilar, "aunque el ganglio centinela esté afectado, en muchas ocasiones se puede evitar el vaciamiento axilar radical, ya que es muy poco probable que existan otros ganglios afectos, con lo cual disminuimos las complicaciones quirúrgicas y el riesgo de linfedema, facilitando la recuperación de la paciente”. E incluso en algunos casos seleccionados, se está empezando a omitir la biopsia selectiva del ganglio centinela.
Y después de una cirugía, dependiendo del estadio del tumor y el tipo molecular, la paciente recibe tratamiento sistémico con quimioterapia, hormonoterapia y/o anticuerpos monoclonales. La radioterapia tras la mastectomía, sólo se administrará en tumores localmente avanzados o con afectación axilar. “La radioterapia, que se realiza siempre después de la cirugía conservadora, también está disminuyendo su duración, desde las 28 sesiones iniciales se redujo hace unos años a 15 sesiones y, actualmente, en determinados pacientes, únicamente se administran 5 sesiones”, afirma el Dr. Fuster.
Además, en casi todos los casos, siempre que esté indicado y la paciente lo desee, se realiza una reconstrucción mamaria. “La reconstrucción es un paso necesario para el tratamiento del cáncer de mama. Hoy en día no se entendería que se hiciera una mastectomía y no se ofreciera la reconstrucción”, comenta el doctor Fuster. Una reconstrucción que puede ser inmediata, es decir, se realiza en el mismo momento que la mastectomía -“siempre que se puede es la primera opción”- o diferida (en una segunda fase). “A nivel de reconstrucción, se están empleando, cada vez más frecuentemente, la colocación de prótesis en el espacio prepectoral, lo que disminuye el dolor y la agresión quirúrgica. Pero no todas las técnicas de reconstrucciones sirven para todos los pacientes. Hay que elegir la más adecuada para cada paciente”.
¿Qué opciones hay? Puede ser con material protésico (expansores y prótesis), con tejido del propio paciente asociado a implantes (fundamentalmente el colgajo musculocutáneo del dorsal ancho), y únicamente utilizando el tejido del paciente (reconstrucción con microcirugía de la grasa abdominal). “Cada una de las técnicas tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y se utiliza una u otra según los deseos y las características anatómicas de la paciente, y los tratamientos recibidos (sobre todo la radioterapia)”, asegura el Dr. Carlos Fuster.
Tanto el Dr. Gavilá como el Dr. Fuster destacan los avances de los últimos años en la prevención y el tratamiento de los distintos tipos de cáncer de mama. Y eso se ha conseguido gracias a la investigación, que es la base de cualquier enfoque terapéutico del cáncer en general, y en concreto del de mama. En este sentido, el jefe del servicio de Oncología Médica del IVO señala uno de los grandes avances en el enfoque terapéutico: haber pasado de ver el cáncer de mama como una enfermedad única a dividirla en tres subtipos (triple negativo, HER2 y hormonosensible) “para los que utilizamos diferentes tratamientos. Mediante esta subclasificación conseguimos mejorar el pronóstico ya que aplicamos un tratamiento más específico según el tipo de cáncer de mama”.
Eso ha permitido, por ejemplo, que en tumores luminales metastásicos, por primera vez, se haya superado la barrera de los 5 años en términos de supervivencia global, gracias al inhibidor del ciclo celular ribociclib, “este fármaco oral, en combinación con terapia hormonal, no solo aumenta la supervivencia, sino que mejora la calidad de vida de las pacientes, así viven más y mejor. Recientemente, los inhibidores de ciclo celular han demostrado una reducción del riesgo de recidiva del 25-30% en aquellos tumores localizados de alto riesgo”, asegura el doctor Gavilá.
Otro ejemplo de esos avances es que, en la enfermedad triple negativo, la inmunoterapia se incorporará al arsenal terapéutico de la enfermedad precoz y avanzada “impactando en términos de respuestas y supervivencia”.
Sin embargo, y a pesar de que todos esos avances (tanto en diagnóstico precoz, como en cirugía y en el tratamiento radioterápico y sistémico) han aumentado la tasa de curación en los estadios precoces hasta el 80-90%, el doctor Gavilá considera necesario remarcar dos datos: el primero es que un 20-30% de aquellas pacientes que tuvieron una enfermedad precoz podrían presentar una recidiva a distancia durante su evolución; y el segundo es que el cáncer de mama supone la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres a nivel mundial, tras el cáncer de pulmón, debido a su alta incidencia “combinado con el mal pronóstico de la mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada, con una tasa de supervivencia global del 20% a 5 años”. En España, representa el 5,8% de todas las muertes por cáncer, con 6.606 fallecimientos cada año. De ahí que los expertos pidan no bajar la guardia, porque todavía estamos lejos de acabar con esta enfermedad.
