Prisioneros de los rituales: cómo actúa el trastorno obsesivo-compulsivo

MADRID (EP). Personajes como el de Jack Nicholson en la película estadounidense Mejor imposible y su forma de caminar saltando las baldosas de la acera se hacen de carne y hueso en un trastorno mental que puede ser hasta tres veces más frecuente que la esquizofrenia. La estimulación cerebral profunda se ha convertido en una esperanza para los casos más graves de esta enfermedad que puede aparecer en la infancia, en cuyo caso llega a tener un mejor pronóstico, o en los inicios de la etapa adulta.

Según explica la doctora Eva Real, especialista del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona, las personas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) presentan pensamientos intrusos no deseados o impulsos repetitivos que generan ansiedad y que les llevan a realizar conductas o a la evitación de ellas como un medio de alivio momentáneo.

Una de las temáticas obsesivas más conocidas es la de contaminación-limpieza, que gira alrededor de la escrupulosidad de no tocar objetos por miedo a verse contaminados

Una de las temáticas obsesivas más conocidas es la de contaminación-limpieza, que gira alrededor de la escrupulosidad de no tocar objetos por miedo a verse contaminados por gérmenes o a llevar a cabo de forma constante rituales de limpieza.

"El problema es que estas conductas pueden ocupar muchas horas al día, aunque existen casos leves en los que estos rituales pueden llevar pocos minutos", señala Eva Real, psiquiatra especialista en TOC del hospital barcelonés.

La temática del TOC es muy variada, comenta Real, aunque se han ido acotando en subgrupos de síntomas más específicos para su estudio, en los que estas tendencias obsesivas a mirar, comprobar y verificar se refieren al orden y la simetría (personas que recolocan de forma constante los objetos), las comprobaciones domésticas (la obsesión por aspectos como haber olvidado apagar la plancha, el horno, las luces o dejar la puerta abierta, por ejemplo) o la ya citada de contaminación-limpieza, que puede llevar a rituales como un lavado repetitivo de manos.

"La ansiedad de estas personas proviene de su obsesión y del temor de que se produzca una desgracia si no siguen con sus rituales además, la presencia en sí de estos pensamientos repetitivos también genera ansiedad", apunta Real.

El gran problema es que la persona con TOC da mucha veracidad a sus pensamientos obsesivos. "Estas personas suelen ser conscientes de lo absurdo de sus pensamientos y de su forma de actuar, pero cuando descartan unas obsesiones se presentan otras y la experiencia previa no les sirve para detener este flujo de pensamientos obsesivos. Si no ocurre lo esperado la idea obsesiva prevalece igualmente", aclara la especialista.

Una predisposición genética

En cuanto a sus mecanismos y bases biológicas, las pruebas de imagen por resonancia magnética proporcionan cada vez mayores evidencias de la existencia de áreas y circuitos cerebrales alterados en las personas con TOC.

En un porcentaje elevado de los pacientes con TOC la entrevista clínica descubre la existencia de algún pariente de primer y segundo grado con síntomas obsesivos, y aunque esto no supone que de forma obligada la enfermedad pase de padres a hijos sí que revela una base genética importante en este trastorno mental en el que intervendrían, sin embargo, una gran variedad de genes.

Otro aspecto aún en estudio y que constituye una de las líneas de investigación de la doctora Real es el estrés y las circunstancias estresantes como desencadenantes del trastorno en personas predispuestas. Un estudio del equipo de la psiquiatra publicado en la revista Depression and Anxiety descubrió que un 36% de los pacientes de TOC de la muestra habían vivido una situación estresante el año antes a la aparición del trastorno como el fallecimiento de uno de sus padres (una cifra que supera el 40% en un estudio más reciente de la psiquiatra).

Estimulación cerebral profunda

Junto a la psicoterapia, el estándar de oro en el arsenal terapéutico del TOC son los fármacos serotoninérgicos (antidepresivos como el clásico tricíclico clomipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina). El uso de la estimulación cerebral profunda (ECP) para tratar el TOC comenzó en 1999 y fue desde 2007 cuando el Hospital de Bellvitge comenzó a practicar esta técnica neuroquirúrgica, a la que hasta la fecha se han sometido 23 pacientes muy seleccionados.

La estimulación cerebal se realiza en pacientes de gravedad que no han mostrado mejoría con psicoterapia ni con fármacos

"Se realiza en pacientes de gravedad que no han mostrado mejoría con psicoterapia ni con fármacos. Los beneficios con la estimulación cerebral profunda son significativos en aproximadamente dos de cada tres casos intervenidos. Los rituales pueden pasar de ocupar ocho horas del día a una o dos horas, según el caso. Los resultados son muy variables y no existe un patrón típico de respuesta, pero es un tratamiento dinámico y flexible que permite realizar ajustes en todas las visitas de seguimiento", apunta Real.

La ECP constituye una terapia física como lo ha sido la terapia electroconvulsiva (electroshocks) y consiste en el implante de una batería del tamaño de una tarjeta de crédito pero de un grosor de un centímetro que se implanta en un bolsón quirúrgico en el abdomen. Este dispositivo genera impulsos eléctricos que llegan por un "túnel" creado bajo la piel que discurre por abdomen, tórax, cuello, por detrás de la oreja y que se conecta con dos electrodos en el cerebro colocados a través de dos agujeros realizados en el cráneo del paciente.

Durante la operación se implanta el dispositivo, que unos días más tarde es activado desde la consulta médica a través de un aparato que se coloca sobre la batería del abdomen y que modifica tres parámetros en los electrodos: amplitud, duración y frecuencia del pulso eléctrico. Además, cada electrodo actúa sobre cuatro puntos posibles de estimulación, lo que permite un mayor control sobre el campo eléctrico creado.

"El éxito de la técnica depende de cuatro aspectos clave: la experiencia del cirujano, un cumplimiento escrupuloso de los criterios de inclusión y de exclusión en la selección del paciente, la existencia de un equipo psiquiátrico especializado en TOC y la formación específica del personal médico en el uso de los dispositivos que controlan los electrodos", señala la psiquiatra.

Aunque la práctica de la estimulación cerebral profunda está cada vez más extendida, la falta de uno de estos aspectos clave puede hacer que los beneficios clínicos no sean los esperados. "En los primeros meses del tratamiento suelen ser necesarias muchas visitas de seguimiento para reajustar los parámetros de estimulación y es fundamental tener un conocimiento profundo del TOC para poder realizar los ajustes con unas mínimas garantías", aclara la psiquiatra.

Aunque la intervención de neurocirugía que requiere la implantación de los electrodos se considera mínimamente invasiva posee los riesgos inherentes a toda neurocirugía como hemorragias, infecciones o crisis convulsivas, aunque como señala Real dichos problemas son infrecuentes y no se conoce ningún caso a nivel mundial de un fallecimiento del paciente en este tipo de intervenciones.

Como los fármacos, la técnica puede dar lugar a efectos secundarios (como un aumento de la ansiedad, inquietud, mayor impulsividad o aturdimiento mental) pero son reversibles por definición, ya que es posible realizar el cambio en los campos eléctricos creados de forma inmediata en la misma consulta, restaurando así el bienestar del paciente de forma más rápida de lo que sucede en el caso de los efectos no deseados de los fármacos.