VALÈNCIA. La atención urológica masculina ha sido un tema históricamente relacionado con los tabúes, lo que ha llevado a cierto grado de invisibilización y desconocimiento a nivel social. Para abordar la situación actual de Plaza conversa con el doctor Miguel Ramírez Backhaus, director de la clínica Urosalud formado en la Universidad de Navarra y especializado en cirugía laparoscópica y mínimamente invasiva.

Ramírez completó su formación en el Hospital La Fe, aunque la amplió en Alemania, donde coincidió con uno de los pioneros de la cirugía laparoscópica en Europa. Esa experiencia, explica en los momentos previos a la entrevista, marcó su forma de entender la profesión y su apuesta por una medicina de precisión basada en la prevención, el diagnóstico temprano y el trabajo en equipo.

Afincado en València desde hace años, combina la práctica clínica con la gestión sanitaria y la investigación. Defiende un modelo médico que integre tecnología y cercanía, y reivindica la importancia de educar a los hombres en salud y prevención. Fuera del quirófano, reparte su tiempo entre la familia, el deporte y el mar, en una ciudad que —dice— permite trabajar con intensidad y vivir con equilibrio.

P: La salud y prevención urológica masculina ha estado históricamente marcada por los tabúes. ¿Qué importancia tiene la visibilización y la concienciación en torno al cáncer de próstata?

R: Para los urólogos es un reto concienciar al varón de la importancia del chequeo prostático. Una de cada ocho mujeres va a tener cáncer de mama y uno de cada nueve varones va a tener cáncer de próstata. De hecho, muchos de los tumores de mama están vinculados a las hormonas, igual que el cáncer de próstata. La mama y la próstata son dos glándulas muy parecidas.

Por un lado, todo el mundo conoce el lazo rosa, que simboliza que las mujeres deben estar concienciadas de que el cáncer de mama es muy importante y que hay que hacerse un chequeo de la mama precoz y frecuente. Sin embargo, el lazo azul es el gran desconocido. ¿De quién es responsabilidad esto? Del propio varón, de los pacientes. Son muchísimos los famosos que han tenido cáncer de próstata y muy pocos lo manifiestan. Sin embargo, una mujer famosa tiene cáncer de mama y es más probable que lo comparta. Eso es muy importante para el resto de la sociedad.

¿A qué edad se suele ir por primera vez a la consulta y cuál sería la recomendable y hasta qué punto sigue pesando la vergüenza o el pudor en la ciudadanía en general y los pacientes en particular cuando hablamos de urología?

El paciente tiene cada vez menos inconveniente en venir al urólogo, pero sí en comunicar sus afecciones o sus patologías genitourinarias. Ahí sí que hay una importante diferencia. Todos los días que tengo consulta diagnostico tres o cuatro nuevos pacientes de cáncer de próstata, pero son pocos los que lo comunican abiertamente en su entorno porque prefieren mantener una mayor privacidad. Deberíamos empezar a ir al urólogo a partir de los 50 años si no tienes antecedentes familiares o a los 45 años si tenemos antecedentes. Pero estamos viendo en el mundo anglosajón que los varones empiezan a ir al urólogo a partir de los 40 años. 

El momento en el que se detecta el cáncer de próstata condiciona en gran medida la supervivencia, pues en fases iniciales es curable. ¿Cómo se realiza la prevención y el control de esta enfermedad?

No existe prevención del cáncer de próstata o, por lo menos, no hay una evidencia sólida de que haya algunos cambios en hábitos alimenticios o de comportamiento que puedan reducir la probabilidad de que aparezca el cáncer de próstata, excepto un estudio que tiene ya más de 15 años de antigüedad y que demuestra que aquellos varones que en su juventud y edad adulta tenían más de 23 eyaculaciones al mes, reducían un 40% la probabilidad de desarrollar cáncer.

Este estudio tampoco se ha podido validar después de una forma clara. Por lo tanto, nosotros recomendamos que, para prevenir la aparición o la probabilidad de que tengas cáncer de próstata, lleves una vida muy saludable rica en licopenos, que lo llevan los frutos rojos. 

 

De lo que sí hay evidencia es de la importancia del diagnóstico precoz. Si voy a tener cáncer de próstata, lo importante es detectarlo en tiempo y forma. Es decir, que lo pueda detectar en un momento en el que yo pueda resolver esta patología de una manera sencilla y sin que queden importantes secuelas.

Sin embargo, si me retraso en acudir al urólogo y diagnostico esta enfermedad en un estadio más tardío, probablemente el tratamiento sea multidisciplinar, sean varias líneas de tratamiento para poder controlar la enfermedad y las secuelas sean mayores.

A menudo se habla del urólogo como alguien que tiene que convencer al paciente sobre qué tipo de intervención debe realizarse. ¿Ha cambiado esta relación entre el médico y el paciente?

Sin duda. Las decisiones se deben de compartir y para eso es fundamental dedicarle tiempo al paciente. Ya no cabe esa medicina paternalista decirle al paciente qué tiene y qué se le va a hacer. Necesitamos explicarle al paciente el escenario clínico que vive, las diferentes alternativas terapéuticas, que las comprenda, que las pueda compartir con su círculo más cercano si lo desea y que vuelve a la consulta para resolver dudas y tomar una decisión consensuada. 

 

Un estudio demostró que la tasa de complicaciones se vincula a la confianza en la relación médico-paciente. Cuando hay confianza, la probabilidad de complicaciones era significativamente menor. Por consiguiente, para tener confianza, el médico debe dedicarle al paciente tiempo y tiene que compartir las decisiones. Esto tiene un valor mayor cuando hacemos un diagnóstico precoz del cáncer de próstata, porque ahí caben todas las posibilidades.

 

Algunos pacientes incluso podemos incluso ni siquiera tratarlos. Se llama vigilancia activa del cáncer. El paciente acude a la consulta cada seis meses, tiene una resonancia y una biopsia cada dos años para saber que cáncer no progresa y va a poder convivir con ello. También disponemos del tratamiento focal, cuando llegamos a tiempo, en el que sabemos dónde está exactamente el tumor y usamos unas fuentes de energía para quemarlo sin necesidad de tratar toda la próstata. 

Finalmente, para aquellos pacientes que tienen mayor cuantía de tumor o varios focos de tumor, la mejor opción puede ser la cirugía robótica o la radioterapia. Todo eso hay que explicárselo al paciente, tiene que comprenderlo, compartirlo, conocer beneficios, riesgos, e inconvenientes de cada una de las opciones para después tomar la decisión.

¿Cuál es el impacto psicológico en las personas que sufren esta enfermedad? ¿Cómo se gestiona el miedo a la impotencia y la incontinencia tras una intervención médica?

El abordar la enfermedad y las diferentes alternativas, debe de hacerse desde un punto de vista multidisciplinar. Para tratar un cáncer de próstata tenemos que tener en el equipo un urólogo, un oncólogo-radioterapeuta, un nutricionista, un fisioterapeuta, mucha tecnología. y también un psicólogo-sexólogo. Para todo ello hay que hacer un programa de prehabilitación, que aquí tenemos. Ya no es tan importante la recuperación, sino que entramos en un entorno más precoz. 

Es decir, se prepara al paciente para que entienda cuál va a ser la secuencia de su tratamiento y para que tenga una mejor calidad de vida. La idea es preparar antes al paciente para que, por ejemplo, la probabilidad de incontinencia sea menor. En la prehabilitación de la prostatectomía radical, por ejemplo, tiene un papel muy importante el fisioterapeuta. Aquí lo que hacemos es cultivar toda la musculatura del suelo pélvico para que, tras la cirugía, la recuperación de la continencia sea bien precoz.

¿Cómo se aborda la atención del paciente con cáncer de próstata desde Urosalud?

En la clínica trabajamos desde todos los ámbitos. En la concienciación, por ejemplo, vamos a utilizar el movimiento Movember, que se celebra este mes, para hacer unas charlas de concienciación sobre la importancia de los chequeos prostáticos. El próximo 24 de noviembre de 18.00h a 20.00h hacemos una charla gratuita en Bancaja Cultural donde los pacientes van a poder hacerse su chequeo prostático digital gratuito y vamos a hablar de testosterona, de síntomas prostáticos, de cáncer de próstata y de diferentes líneas de tratamiento.

Una de las principales líneas de trabajo es el diagnóstico precoz. Cuando un paciente viene y desea un chequeo prostático, tenemos desde esa primera aproximación digital gratuita hasta toda la evaluación del clínico. Contamos con toda la tecnología, no solo resonancia, sino también otros biomarcadores diferentes del PSA, que es la analítica clásica, y que nos van a decir la probabilidad de que el paciente pueda tener cáncer de próstata.

 

Además, para aquellos pacientes que son diagnosticados de cáncer de próstata, disponemos de todas las opciones terapéuticas que ya hemos comentado anteriormente. Contamos con un equipo multidisciplinario y trabajamos junto a un equipo de oncología radioterápica. Y, para aquellos pacientes que, lamentablemente, han llegado al diagnóstico tarde, trabajamos con todos los nuevos agentes hormonales, que están incluso consiguiendo cronificar el cáncer

de próstata en pacientes metastásicos. 

 

Recientemente, también estamos reclutando pacientes para ensayos clínicos. Se trata de aquellos a los que los fármacos habituales ya no les hacen efecto y que pueden acceder a nuevas líneas terapéuticas en el contexto de un ensayo clínico.

 

¿Cómo ha evolucionado en los últimos años el tratamiento de un paciente con cáncer de próstata metastásico?

 

En los últimos diez años ha habido una revolución en el cáncer de próstata metastásico. La penetración de los programas de cribado no es tan alta, entonces siempre llegamos a ciertos pacientes tarde y vienen con metástasis. A ellos les ha cambiado su vida en los últimos 10 años por la aparición de nuevos agentes hormonales que bloquean la testosterona, que es la gasolina del cáncer de próstata, lo que permite aumentar la supervivencia de los pacientes metastásicos.

En este sentido han aparecido cuatro nuevos fármacos que se están probando en escenarios cada vez más precoces y que tienen un rendimiento tremendo. Hace 10 años, diagnosticábamos un paciente con metástasis y su supervivencia media era de dos o tres años. Hoy en día es de ocho años. Eso se ha conseguido con unos fármacos orales que, además, se toleran de una manera muy satisfactoria. Por lo tanto, estamos de enhorabuena aquellos que nos dedicamos al cáncer de próstata.

En relación con los tipos de tratamiento sobre los que hablaba, ¿Cómo está siendo la adaptación a estas novedades desde el ámbito clínico y cómo repercute sobre la atención al paciente?

Hay dos tipos de avances. El primero es tecnológico, que está siendo revolucionario a dos niveles. Por un lado, la cirugía robótica, que los pacientes ya la demandan. Hoy en día no se concibe una urología quirúrgica sin el robot Da Vinci. Ahora aparecen unas nuevas plataformas que no suponen una ventaja frente a Da Vinci, pero que pueden popularizar esta técnica o hacerla más accesible por una reducción de los precios.

 

El segundo es la integración de la inteligencia artificial, de los algoritmos, con la cirugía robótica. A día de hoy, navegamos durante una cirugía porque disponemos de unos algoritmos que reconstruyen la anatomía del paciente en tres dimensiones y que nos permite navegar durante la cirugía. Calculo que en 8 o 10 años, va a ser una realidad que el robot opere solo.

Son las agencias reguladoras las que están controlando este desarrollo. Pero, por ejemplo, la marca responsable del robot Da Vinci registra cada uno de nuestros movimientos. Esto, unido a la reconstrucción 3D, va a poder permitir que el robot opere solo. Igual que la conducción autónoma es una realidad, la cirugía autónoma lo va a ser en un corto espacio de tiempo.

 

¿Cómo deberá adaptar el profesional sanitario su papel ante los avances de los robots?

 

El cirujano va a seguir teniendo un rol principal, pero su praxis va a ser más eficiente, por lo que con menos cirujanos se van a realizar más procedimientos. También se va a imponer la telecirugía, de tal manera que un robot autónomo de manera total o parcial va a ser capaz de operar a través del control de un cirujano que no necesariamente va a tener que estar en ese entorno físico.

Todo esto va a llegar cuando haya un equilibrio entre las agencias reguladoras y los responsables de la tecnología. Ese es el reto, que se pongan de acuerdo, porque el avance es imparable. Mi visión es que va a haber menos cirujanos para hacer más y mejores procedimientos.

¿Cómo ve el hecho de la puesta en marcha de un programa nacional de cribado?

El programa de cribado nacional, o en este caso de las consejerías de Sanidad, es algo necesario. Hay evidencia al respecto. Se hicieron dos estudios. Un estudio americano de cribado, con resultados dudosos por problemas metodológicos; y un programa de cribado europeo con tecnología antigua que ha resultado beneficioso para la población. Gracias a ese programa de cribado europeo se aumentaba la supervivencia del varón y cuantos más jóvenes eran los pacientes en los que se iniciaba el cribado, mayor. 

Nosotros tenemos un programa de cribado oportunista, pues a día de hoy no lo tenemos del todo organizado. Pero lo cierto es que los médicos de familia están concienciados sobre este tema y, de forma prácticamente automática, solicitan el análisis del PSA a su cartera de pacientes varones.