Hay una frase que en España se repite como un axioma desde hace años: “nuestra sanidad pública es la mejor del mundo”. Puede que lo sea en muchos indicadores clínicos. Pero, ¿frente a quién responde realmente el sistema cuando hay que tomar decisiones?.

Veamos.

El paciente no elige. No elige el centro al que va. No elige el médico que le atiende. Entra en un circuito asignado por código postal y disponibilidad. Si tiene suerte, cae en manos excelentes. Si no, no hay mecanismo que lo corrija. Le toca lo que le toca, y ahí está el problema.

En el sistema sanitario conviven varios grupos con intereses propios y capacidad real de hacerlos valer. Los profesionales, con sus colegios y sindicatos. La industria farmacéutica, con acceso directo al prescriptor y presencia en la formación, los congresos y las guías clínicas. Los gestores, que optimizan aquello que se mide, presupuestos ejecutados, listas de espera, incidencias resueltas..., y dejan sin medir lo que importa realmente al paciente.

Y, por supuesto, los políticos, cuyo horizonte es la próxima convocatoria electoral y cuya vara de medir es el titular, no el resultado a varios años vista.

Todos tienen incentivos. Todos tienen voz.

Menos el paciente.

Llega enfermo, desinformado y, además, agradecido de que le atiendan. No tiene capacidad de negociación. No tiene posibilidad real de elección dentro del sistema público. Y no hay ninguna instancia que contemple y amplifique su experiencia de forma sistemática. Es el único actor sin palanca en un sistema que existe, formalmente, para él.

Esto no es mala fe de nadie. Es diseño institucional sin los incentivos correctos. Y esa diferencia importa. No se trata de señalar culpables, sino de entender por qué el sistema funciona como funciona aunque esté lleno de profesionales extraordinarios.

Cuando el paciente no puede elegir, el profesional y el centro no tienen incentivo estructural para ser mejores que el de al lado. La calidad depende entonces de la vocación individual, que es admirable, pero no escalable. Un sistema serio no puede construirse sobre la esperanza de que todos sean buenos. Tiene que diseñarse para que quien lo hace mal tenga consecuencias y quien lo hace bien tenga recompensa.

La elección no es ideología. Es un mecanismo de control. Lo mismo que hace que un restaurante cuide la comida, porque si no, el cliente no vuelve. La posibilidad de elegir genera presión para mejorar. Sin ella, esa presión desaparece. Y con ella desaparece también la demanda de información. Si nadie puede elegir, nadie necesita comparar, y lo que no se compara no se mide, y lo que no se mide no mejora.

Las consecuencias son visibles. Según los datos del Ministerio de Sanidad, la espera media para una consulta de traumatología varía en más de cuatro meses entre comunidades autónomas. Para el mismo procedimiento, en el mismo país, financiado con el mismo sistema. El código postal sigue siendo determinante. No porque los profesionales de unas regiones sean mejores que los de otras, sino porque los incentivos para gestionar bien, o mal, así como los recursos, son distintos, y el paciente, en todos los casos, no tiene voz sobre ello.

El argumento que se usa contra la libre elección de centro sanitario y médico es que favorece a quien tiene más recursos, más información y más capacidad de moverse. El que sabe moverse elige bien; el más vulnerable se queda con lo peor. Es una objeción real, y no puede obviarse, desde luego.

Pero impedir que nadie elija no resuelve esto. Solo garantiza que quien tiene recursos encontrará la solución, medicina privada, contactos, el amigo que conoce al especialista correcto, mientras el que no los tiene, queda atrapado en el sistema asignado sin alternativa. La igualdad sin capacidad de elección no es igualdad. Es ausencia de alternativas, eso sí, con buena conciencia.

La respuesta no es eliminar la elección. Es diseñarla bien, con información accesible y comprensible para todos, con apoyo activo a los pacientes más vulnerables, con mecanismos de compensación que eviten que los centros buenos concentren solo a quienes saben elegir. Es más complejo. Pero también es más justo.

Y hay pruebas de que funciona. En educación, el modelo de distrito único, vigente en varias comunidades autónomas, permite a cualquier familia elegir centro público independientemente de su domicilio. El resultado no es el caos que vaticinaron sus críticos, sino que los centros tienen incentivo para diferenciarse, para comunicar su proyecto educativo y para rendir cuentas ante las familias. Los que lo hacen bien crecen en reputación. Los que no, tienen que reaccionar. La elección dentro de lo público no destruye lo público: lo obliga a tomarse en serio a quien lo usa.

No hace falta reinventar el sistema. Hace falta mover tres palancas que hoy están bloqueadas.

La primera es la información. Resultados por centro y por procedimiento. Tasas de éxito, reingresos evitables, satisfacción real del paciente. Datos comparables y públicos. En muchos casos ni se recogen. Sin información, cualquier elección es ciega y cualquier mejora es producto del azar.

La segunda es la movilidad. Capacidad real del paciente para solicitar centro o especialista, con límites operativos razonables, por supuesto. Que esa demanda genere señal. Que la señal genere consecuencias. No como excepción que se consigue con contactos, sino como derecho ordinario.

La tercera es la gestión profesional. Separar claramente la dirección de los centros de la lógica corporativa de las profesiones. Dirigir un hospital es gestionar una organización compleja con miles de empleados, tecnología crítica, recursos escasos y resultados medibles. Eso requiere competencias de gestión, métricas de resultado y rendición de cuentas real. No debe ser un premio gremial ni un cargo político.

Nada de esto es gratis. Genera resistencia corporativa, tensiones iniciales y riesgo real de que los centros percibidos como buenos queden saturados. Son problemas reales que hay que gestionar. Pero sin esas palancas, el sistema seguirá dependiendo de algo que no se puede escalar, la buena voluntad de las personas.

Durante años se ha confundido elección con privatización. No es lo mismo.

Introducir elección dentro de lo público no es importar la lógica del mercado. Es asumir que el usuario importa. Que su experiencia cuenta. Que un sistema financiado por todos debería responder, al menos, a quien lo necesita. Esa confusión, interesada a veces, honesta otras, ha protegido durante décadas a instituciones que no rinden cuentas a nadie, y ha dejado al paciente exactamente donde estaba, esperando que le toque alguien o algo bueno.

El sistema público tiene un valor enorme que merece defenderse. Precisamente por eso, exigirle que funcione para el paciente no es atacarlo. Es tomárselo en serio.

Y eso no va solo de sanidad.