De Izquierda a derecha: Dr. Arribas, jefe del servicio de Oncología Radioterápica; Dr. Melián, médico adjunto del Servicio de Oncología Médica; Dra. Martínez, jefa clínica de la Unidad de Digestivo; Rocío Romero, coordinadora de la Unidad de Psico-oncología; y Dr. García Fadrique, jefe clínico del servicio de Cirugía General y Digestiva del IVO VALÈNCIA. En el año 2023 el cáncer colorrectal se convirtió en el tipo de tumor más frecuente diagnosticado a nivel mundial. Solo en España se diagnosticaron 43.300 casos nuevos. Y aunque la investigación ha supuesto un aumento en la supervivencia de los pacientes a lo largo de los últimos años y los grandes avances tanto en las técnicas quirúrgicas, como en las de radioterapia, han mejorado los tratamientos no hay que bajar la guardia: el diagnóstico precoz sigue siendo la mejor arma para aumentar la supervivencia es la detección precoz de la enfermedad ya que en estadios iniciales el porcentaje de curación aumenta considerablemente, hasta un 90% de los casos.
De ahí que sea de vital importancia el cribado poblacional o el diagnóstico precoz mediante test de sangre oculta en heces a partir de los 50 años. “Los programas de detección precoz o cribado están dirigidos a personas de entre 50 y 69 años. En España, actualmente se utiliza el test inmunológico de sangre oculta en heces, el cual se realiza cada dos años. Esta prueba sencilla la lleva a cabo el paciente en su domicilio y permite detectar pequeñas cantidades de sangre en las heces, que no son visibles a simple vista, lo que podría indicar la presencia de pólipos o cáncer colorrectal. Un resultado positivo también puede deberse a causas benignas, como hemorroides, pero se debe realizar una colonoscopia para descartar un origen tumoral del sangrado”, explica la Dra. Carmen Martínez Lapiedra, jefa clínica de la Unidad de Digestivo del IVO.
¿Qué factores influyen en el desarrollo del cáncer colorrectal? La edad es uno de los principales factores, pero se está observando un aumento en la incidencia en la población comprendida entre los 30-50 años, “se especula que el principal problema podrían ser los hábitos de vida (dieta, alcohol y tabaco). De momento, no existe una recomendación sobre el inicio de los programas de cribado a una edad más temprana, pero es una situación que se está estudiando y que podría cambiar en los próximos años”, apunta el Dr. Marcos Melián, médico adjunto del Servicio de Oncología Médica del IVO.
Otros factores que hay que tener en cuenta son los genéticos y los relacionados con el estilo de vida. “Diversos estudios señalan que al modificar factores factores ambientales como el consumo de carnes rojas y procesadas, el sobrepeso y la obesidad, la falta de actividad física habitual, el tabaquismo y el alcohol, se puede reducir el riesgo de cáncer colorrectal. Es necesario realizar cambios en la dieta y en el estilo de vida (de hecho, una dieta rica en fibra, frutas y verduras, así como leche y productos lácteos, puede actuar como factor protector). Es lo que llamamos prevención primaria. Además, es importante participar en programas de detección precoz o cribado, que son la prevención secundaria”, señala la Dra. Martínez Lapiedra.
Una prevención secundaria que es fundamental ya que, en ocasiones, el cáncer de colon no produce grandes síntomas identificables hasta etapas muy avanzadas, de hecho algunos síntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades digestivas benignas. De ahí que sea aconsejable buscar asesoramiento médico si se experimenta un cambio persistente en el hábito intestinal, sangrado rectal (ya sea de sangre fresca o oscura), sensación de evacuación incompleta, presencia de un bulto palpable en el abdomen, fatiga excesiva o pérdida de peso inexplicable por otras causas. “Cuando se presentan síntomas sospechosos, o un resultado positivo en el test de sangre oculta en heces, es necesario someterse a una colonoscopia, que es actualmente la mejor exploración disponible para el diagnóstico del cáncer colorrectal”, comenta la jefa clínica de la Unidad de Digestivo del IVO, que destaca la importancia de que la colonoscopia sea completa. “En caso de que no sea factible realizarla, se recomienda recurrir a otras pruebas de imagen, como la colonografía por TAC”.
Y en el caso de que las pruebas señalen la presencia de cáncer, es muy importante individualizar el tratamiento de cada paciente. “Esto se realiza gracias a los comités multidisciplinares donde participan diferentes especialistas (cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, radiólogos, médicos nucleares, médicos digestivos, patólogos, biólogos moleculares y psicólogos) y se toman las decisiones de forma unificada para establecer una estrategia de tratamiento individualizada, atendiendo a las características clínicas, patológicas y moleculares del tumor de cada paciente y teniendo en cuenta sus preferencias y deseos”, asegura el médico adjunto del Servicio de Oncología Médica del IVO.
En este sentido, el tratamiento suele centrarse en la medicina de precisión, que consiste, tal y como explica el Dr. Melián, en “conocer molecularmente la enfermedad, para así individualizar el tratamiento de cada paciente. Esto tiene implicaciones en el tipo de fármacos que empleamos en cada paciente que, en función de esas características del tumor podría incluir fármacos dirigidos frente a genes concretos, o bien, tratamientos de inmunoterapia capaces de activar el sistema inmune para que este combata la enfermedad directamente”.
Sin olvidar un aspecto clave: el acompañamiento psicooncológico. En este sentido, la coordinadora de la Unidad de Psico-oncología del IVO, Rocío Romero Retes, explica que su labor, en un primer momento, es ayudar a que las personas vayan asentando todas las emociones que surgen ante la noticia y darles un sentido. “La rabia y la confusión suelen ser las reacciones más comunes y hay que ponerles nombre, permitir que las identifique y exprese. El miedo a que pase lo peor, la sensación de falta de control y la preocupación de cómo afectará en su vida y en la de sus seres queridos puede alterar y mucho la estabilidad y bienestar emocional de cualquier ser humano. Si tenemos ocasión de atenderle en este momento, establecemos un vínculo con él/ella por si en un futuro pueda necesitarnos”.
En ese tratamiento, la cirugía es la piedra angular “en general, si no hay enfermedad en otro órgano a distancia, no existe enfermedad locorregional y el estado general del paciente es bueno se opta por la cirugía”, comenta el Dr. Alfonso García Fadrique, jefe clínico del servicio de Cirugía General y Digestiva del IVO. Una cirugía que ha evolucionado en las últimas décadas, pasando de la cirugía abierta tradicional, que se sigue empleando en algunos casos, a la cirugía mínimamente invasiva como la laparoscópica y la robótica, “lo que supone ya per se una recuperación postoperatoria más ágil, con menos dolor postoperatorio y una vuelta más rápida a la vida normal”.
En este sentido la cirugía robótica aporta una mayor calidad técnica, con cirugías mucho más precisas, mayor rango en los movimientos que puede realizar el cirujano lo que se traduce en menores secuelas postoperatorias de los pacientes. “En el IVO contamos con una amplia experiencia en cirugía robótica colorrectal desde su implantación en el 2019 (IVO cuenta con el robot Da Vinci). Es una realidad hoy por hoy, que la cirugía robótica es una herramienta con un gran valor añadido en el tratamiento del cáncer colorrectal y que debe ser ofrecida sin ninguna duda a nuestros pacientes. El IVO ha apostado de manera decidida por esta vía de abordaje por lo que cada vez más pacientes se podrán beneficiar de la cirugía robótica en el centro”, asegura el jefe clínico del servicio de Cirugía General y Digestiva del IVO, que además destaca los avances que se han realizado en el tratamiento del cáncer de colon metastásico (es decir, que se ha extendido a otros órganos). “La cirugía de las metástasis, junto a nuevos tratamientos de quimioterapia, radioterapia dirigida y radiología intervencionista, nos han permitido tratar a pacientes que con anterioridad se consideraban terminales. Por lo tanto, el desarrollo de la cirugía de las metástasis hepáticas, pulmonares y peritoneales (mediante la citorreducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica) el mayor conocimiento de cuándo ofrecer estos tratamientos y el papel de los comités multidisciplinares, son una realidad en el día a día del tratamiento del cáncer de colon en nuestro centro. El IVO participa actualmente en varios ensayos clínicos para establecer nuevas vías de tratamiento en estos escenarios tan complejos”.
Precisamente, el doctor Melián también apunta la importancia de los ensayos clínicos en la lucha contra el cáncer de colon y otras formas de cáncer. “Son una herramienta vital en la lucha contra el cáncer de colon, esenciales para cambiar la historia natural de una enfermedad. Permiten la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos, mejoran los tratamientos existentes y dan acceso a los pacientes a la última innovación terapéutica. Además, permite a los pacientes a ser tratados de forma anticipada con terapias que no están ampliamente disponibles antes de que se conviertan en tratamientos de uso rutinario”. Así, en los últimos años, se han desarrollado varias terapias para el cáncer de colon y de recto. Una de las más prometedora es la terapia con Dostarlimab, que se emplea para un subtipo de pacientes con cáncer de recto que presenten alta inestabilidad genética.
Junto con la cirugía, la radioterapia también juega un papel fundamental en el tratamiento. En la mayoría de las ocasiones se realiza antes de la cirugía para reducir el tumor previo al tratamiento quirúrgico y así contribuir a prevenir la aparición de recaídas. "Gracias al efecto de la combinación de los tres tratamientos, tratamiento sistémico, radioterapia seguida de cirugía es posible conseguir la curación de muchos tumores o bien optimizar el control local de la enfermedad que haga posible mejorar la calidad de vida, al poder aumentar el número de tratamientos conservadores del esfínter anal”, explica el Dr. Leoncio Arribas, jefe del servicio de Oncología Radioterápica del IVO, que señala que últimamente, con las nuevas técnicas de tratamiento se está utilizando la radioterapia en su modalidad de radioterapia estereotáctica en el tratamiento de metástasis (tanto de tumores de colon como de recto) en cualquier nivel (hepático, pulmonar, partes blandas, etc), “siempre y cuando su número sea reducido, consiguiendo muy buenos controles locales, mejorando la supervivencia y el control de esta enfermedad”.
Otra modalidad es la radioterapia intraoperatoria, es decir, la utilización de la radioterapia durante el acto del tratamiento quirúrgico. “Tras la realización de una cirugía máxima segura por parte del cirujano, se le administra una dosis de altas de radiación sobre las zonas en las que presumiblemente el cirujano no ha podido extirpar la totalidad del tumor”, comenta el Dr. Arribas, quien destaca que esta técnica aumenta las posibilidades de controlar la enfermedad sobre todo en pacientes a los que les vuelve a salir el tumor después de un tratamiento previo (recidiva tumoral tras cirugía). Para ello, se requieren ensayos clínicos prospectivos de IORT exclusiva en combinación con tratamiento sistémico. “Es una opción para minimizar toxicidad de órganos de riesgo, uréter, vejiga, próstata…”.
Además, en la oncología radioterápica en el cáncer de colon-recto el jefe del servicio de Oncología Radioterápica del IVO destaca la importancia de la incorporación de técnicas de inteligencia artificial, de nuevas técnicas en la adquisición de imágenes durante todo el proceso del tratamiento radioterápico, “que nos permiten ser cada día más precisos, más seguros, minimizando irradiar tejidos sanos, mejorando tanto la tolerancia, así como los resultados de control tumoral. Gracias a dicha mejora tecnológica, es posible realizar tratamientos de preservación de órgano en muchas situaciones clínicas del cáncer rectal en las que antes no se utilizaban, permitiéndonos realizar tratamientos de metástasis en número reducido, elevando la calidad de vida y alargando la supervivencia de los pacientes”.
Y si en el diagnóstico de la enfermedad el acompañamiento psicooncológico es clave, no lo es menos en esta etapa, en la que pueden aparecer cambios externos, a veces en la imagen corporal tras una cirugía, o porque los efectos secundarios de la quimioterapia o la radioterapia pueden llegar a ser muy limitantes. “La ostomía tras la cirugía, los trastornos digestivos y diarrea tras la RT y la toxicidad de la quimioterapia, son un ejemplo. Son, además, unos meses con muchas visitas al hospital y, tanto el enfermo como la familia van a estar muy pendientes de cada consulta, de cada cita con el médico. Aconsejamos cuidar la alimentación y hacer ejercicio suave. Aunque el paciente se enfoca mucho en la enfermedad, lógicamente, no dejamos de recordarle que intente no desatender otras áreas de su vida. Por ejemplo, que trate de no aislarse demasiado y encuentre actividades que la mantengan ocupada y, además, le nutran”, explica Rocío Romero Retes, coordinadora de la Unidad de Psico-oncología del IVO, que asegura que alrededor de un 25% de los pacientes va a presentar alteraciones emocionales importantes como para solicitar ayuda psicológica.
Y no solo el paciente, también sus familiares requieren una especial atención. “Es necesario que el cuidador se cuide para poder cuidar. Así que, lo recomendable para el familiar sería seguir las mismas recomendaciones que para el paciente. Tengamos en cuenta que el acompañante puede presentar sentimientos de impotencia de no poder ayudar más de lo que puede al paciente y generarle una gran frustración y sufrimiento. ¿En quién se apoya él?”.
Por ello, desde la Unidad de Psico-oncología del IVO se trabaja con ambos, pacientes y familiares. Para los pacientes, la Unidad cuentan con programas grupales que orientados a mejorar diferentes aspectos de la persona y su modo de enfrentarse a la enfermedad. “Con técnicas y dinámicas grupales abordamos los miedos, la soledad y la tristeza, con tres enfoques diferentes. Por un lado, revisando las creencias y los valores que han podido verse afectadas por el impacto de la enfermedad. Por otro, potenciando las fortalezas individuales que todos tenemos y alargando las emociones positivas, como la gratitud, la generosidad y la conexión con la vida. Por último, enseñamos también formas de desvincularnos de ese dialogo interno que domina negativamente nuestra mente cuando las cosas no salen como esperamos. Nuestro objetivo es ayudarle a que aprendan a sostenerse en la adversidad".
Y a los familiares, además del apoyo psicológico, también les ayudan a saber cómo ofrecer un refuerzo positivo al bienestar emocional del paciente. “A veces nos empeñamos en ayudar a alguien porque necesitamos hacerlo, sin preguntarnos si la otra persona nos ha pedido la ayuda o es eso lo que realmente necesita”, apunta Rocío Romero.
Con el tratamiento adecuado, y sobre todo con una detección precoz, el cáncer de colon es uno de los más posibles de curar. Pero ¿qué ocurre con esos pacientes? ¿Cómo afrontan su nueva vida? “Supone otro cambio de rasante. Si hasta ahora el enfermo se había entregado en cuerpo y alma a su estado de salud, de repente, siente que ya no tiene que preocuparse de los efectos de los tratamientos, porque han terminado. Pueden encontrarse con un sentimiento de desamparo. Aparece el miedo a lo que pueda pasar a partir de este momento. ¿Y ahora qué?, es la gran pregunta”, explica la coordinadora de la Unidad de Psico-oncología del IVO, que añade: “El paciente quiere pasar página, de inmediato, pero se da cuenta que no es tan fácil volver a su vida como era antes de la enfermedad. De hecho, es imposible, porque han ocurrido muchas cosas mientras atravesaba el proceso oncológico. Cambios en la jerarquía de valores, algunas decepciones y, en ocasiones, una profunda reflexión acerca de cómo quiere que su vida sea de ahora en adelante. Habrá cosas que se puedan cambiar y otras, que aceptar. De eso se trata nuestro trabajo con el paciente, para que salga de la situación más fortalecido”.
Además, siempre está el miedo a una recidiva, aunque el riesgo de recidiva acumulada a 5 años del cáncer colorrectal ha disminuido de manera significativa durante la última década y media. En la actualidad es de, aproximadamente, el 7% para el cáncer de colon en estadio I y del 10% para el cáncer de recto en estadio I. ¿Cómo afronta el paciente esta situación? ” Es un momento muy delicado, lo primero que el enfermo piensa es ¿si no ha funcionado el tratamiento una vez, ¿cómo lo va a hacer ahora? El miedo, la incertidumbre y la necesidad de control adquieren más fuerza que en el diagnóstico inicial. La tristeza y el desamparo suelen impregnar también esta etapa. Sin embargo, siempre hay esperanza. Hay tratamientos para todas las posibles situaciones y queda mucho por hacer. Con ayuda del equipo profesional se sale adelante”, afirma Rocío Retes.
