¿La aseguradora de asistencia sanitaria responde de la negligencia médica?

Los seguros de salud, como es sabido, se pueden prestar bajo dos modalidades muy diferenciadas: el seguro de enfermedad y el de asistencia sanitaria. En ambos el riesgo asegurado es el mismo, la enfermedad, pero la prestación comprometida difiere sustancialmente.

El primero, conocido también entre el público como seguro de reembolso, consiste en el abono por parte de la aseguradora de una cantidad cuando se produce la enfermedad del asegurado. Generalmente la aseguradora reembolsa, de ahí la anterior denominación, un porcentaje de los gastos pagados por el asegurado al profesional o al hospital que les haya atendido. Por consiguiente, el asegurado puede elegir libremente el servicio sanitario que desee. No hay vínculo con la aseguradora, quien se limita a costear un porcentaje del precio satisfecho por el cliente. Esta ausencia de relación jurídica entre la aseguradora y el prestador del servicio tiene como consecuencia en sede de responsabilidad, que si se produce algún tipo de negligencia médica, la compañía aseguradora quedará completamente al margen de la misma. Dado que ha sido el asegurado quien eligió libremente al médico, solo éste último ha de responder de sus actos frente al cliente. La aseguradora solo le reintegra un dinero sin participar en la prestación del servicio.

El problema presenta otros contornos bien diferentes cuando se trata de un seguro de asistencia sanitaria, que es además el tipo de contrato más extendida en el mercado. En esta modalidad el asegurador se compromete a la prestación del servicio de asistencia sanitaria frente a sus asegurados. Esta obligación contractual la puede desarrollar de dos modos: bien directamente a través de profesionales que están en la plantilla de las aseguradoras o de sus hospitales o bien a través de profesionales u hospitales con los que previamente ha acordado un precio a cambio de la atención de sus clientes. Si es la aseguradora la que presta la asistencia sanitaria mediante sus propios medios, su responsabilidad es evidente. El asegurador es el único responsable de la organización de la asistencia sanitaria y debe responder.

La cuestión, empero, no ha sido tan pacífica cuando los médicos forman parte del cuadro médico de la póliza, pero son externos a la aseguradora. Los médicos y profesionales son independientes frente a la aseguradora. Solo existe un contrato en el cuál se pacta un precio a cambio de atender a los clientes de la aseguradora. El asegurador obtiene una rebaja en el precio de la prestación del servicio y el profesional se beneficia de un numeroso grupo de potenciales clientes.

Pues bien, las aseguradoras han defendido que no deben responder por la actuación de un profesional ajeno a su plantilla, con el que simplemente mantienen un acuerdo de colaboración. La aseguradora se presenta como un mero intermediario entre el cliente y el profesional completamente ajeno al devenir de la asistencia sanitaria realizada. Consiguientemente, como quien presta el servicio es el profesional, solo éste debe responder.

En contra se ha venido alegando que la obligación del asegurador no es intermediar, sino prestar directamente la asistencia sanitaria. Por tanto, debe responder por el incumplimiento del contrato o cuanto menos por la negligente selección del profesional. No se puede obviar que el asegurado ha de acudir al cuadro médico de la aseguradora por lo que la selección de los medios es efectuada por el asegurador.

Este debate se estaba decantando a favor de la segunda tesis, existiendo ya alguna resolución jurisprudencial en esta dirección. La novedad ahora reside en que el Tribunal Supremo se ha pronunciado recientemente en favor de extender la responsabilidad al asegurador, mediante una resolución que viene a consolidar las precedentes. Más allá de algunas consideraciones de técnica jurídica que exceden de la pretensión de este artículo, sí que merece destacarse que se puede afirmar –si esto es posible en el mundo jurídico- que si el paciente de un seguro de asistencia sanitaria sufre alguna mala praxis médica puede reclamar tanto al profesional como a la aseguradora con la que tiene la póliza. En definitiva, estamos sin duda ante una sentencia relevante, pues admite expresamente que se extienda los sujetos contra los que se podrá reclamar en caso de una negligencia médica.

Supongo que la amenaza del sector será el incremento de las primas. Quizá no suban tanto los precios y al menos algunos estaremos más tranquilos. No hay mayor motivación para aumentar el celo que una mayor responsabilidad. Y siempre nos tranquiliza pensar que en estos casos tan penosos para la sociedad, el damnificado tendrá una mayor probabilidad de resarcirse plenamente del daño sufrido. Si se acaba pagando más, en este caso será por una buena causa.