Mamografías, ¿salvan vidas?

VALÈNCIA.- Superada la sombra del tabú, el cáncer de mama hoy puede ser objeto de humor. En lugar de resignarse al trauma, la ilustradora estadounidense Jennifer Hayden decidió hacer un cómic autobiográfico en homenaje a sus mamas, de las que tuvo que despedirse tras una mastectomía a los 43 años. La historia de mis tetas, una de las mejores novelas gráficas de 2015 según The New York Times, muestra en una sucesión de viñetas sin dramatismos ni sublimaciones la evolución de sus senos, desde el despertar sexual adolescente a la maternidad y la superación de la pérdida de los pechos. 

El cómic de Hayden da visibilidad a una enfermedad que, gracias a los avances médicos, se aleja cada vez más de la palabra muerte. Que el número de supervivientes crezca da esperanzas a miles de pacientes. Sin embargo, desde que los planes de prevención basados en el cribado [las pruebas de diagnóstico precoz en una población sana] empezaran a andar en Estados Unidos y en Europa en los años 80, la controversia científica cuestiona si los progresos se deben al diagnóstico precoz o a la mejora de los tratamientos.

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Con una cobertura del 100% de la población en el cribado, España es el país europeo con mayor supervivencia del cáncer de mama. Según la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer, el cribado rebaja la mortalidad en pacientes entre los 50 y los 69 años, a la vez que la probabilidad de una biopsia benigna (un falso positivo) es menos del 1% por cribado. Pero aunque tales porcentajes inviten al optimismo, prestigiosas revistas y asociaciones médicas lanzan campañas que cuestionan la utilidad de los programas de prevención. 

Este debate desemboca en dudas cuando las pacientes acuden a consulta. Hace un par de semanas, una mujer de 59 años visitó a su médico de familia para explicarle que en diciembre se había notado un bulto. Era cáncer. La noticia llegaba tras pasar aliviada una mamografía que había salido negativa en junio. Su médico, Francisco Camarelles, valenciano ejerciente en Madrid, sabe que traducir el valor de las mamografías a las pacientes no es tarea fácil.

«Si las mamografías son muy sensibles, puede que detecten muchos cánceres que a lo mejor ni se desarrollan, y si son poco específicas, puede haber muchos falsos diagnósticos. Lo que hay que mejorar es saber a quién hacérselas. Muchas pacientes creen que las mamografías curan, pero hay estudios que indican que el exceso de medicina es malo. No sé si lo mejor es remitir a una mamografía a una mujer de 54 años sin antecedentes familiares ni síntomas, pero si desea hacerlo, no tengo datos para negárselo como haría un 'antimamografías'. Hay que ponerse de su lado y explicarlo todo. El futuro es la medicina centrada en el paciente, otorgándole un papel más activo. Pero tomar decisiones en cuestiones dicotómicas es difícil», admite Camarelles.

Otro médico de familia, Juan Gérvas, autor del controvertido libro El encarnizamiento médico con las mujeres, comparte las críticas de quienes afirman que las mejoras en el cáncer de mama no se deben a la detección precoz, siendo esta, reprochan, lo peor que le puede pasar a la medicina actual. «Lo importante es el diagnóstico oportuno y certero. Si funcionaran, los cribados serían ideales, pero no funcionan. No sabemos distinguir los cánceres de evolución lenta sin importancia de los graves que dan metástasis. Los cribados ni «salvan» ni alargan vidas, sino que logran diagnósticos sin beneficio para las mujeres. Cada vez hay más cánceres diagnosticados sin apenas cambios en la mortalidad, y se crea un 'ejército de sobrevivientes' en falso al cáncer de mama, ya que casi la mitad de los casos diagnosticados y tratados por mamografía nunca hubieran tenido problemas. Si fuera un medicamento ya se habría eliminado. De hecho, habría que eliminarla, como recomienda el Consejo Médico Federal Suizo», sentencia.

25 años de cribado

El escenario al que se abocaban las mujeres con cáncer de mama antes de funcionar los planes de prevención en nuestro país se caracterizaba por una detección del 70% de los cánceres en fases avanzadas e intervenciones quirúrgicas agresivas en el 80% de los tumores, junto a la mortalidad elevada y una atención clínica, desigual en todo el territorio, en la que oncólogos, radiólogos y cirujanos actuaban por separado. Así lo recuerda Dolores Salas, jefa de Servicio de la Oficina del Plan de Cáncer e impulsora del Programa de Prevención del Cáncer de Mama de la Comunitat Valenciana, cuya tasa de participación está entre las más elevadas del país (75%), una cifra positiva ya que se considera exitosa cuando rebasa el 60%.

Veinticinco años después, el balance para Salas, dedicada a la prevención desde hace tres décadas, sale positivo: «Ahora el 80% de los cánceres se diagnostican en fases iniciales, hay un 80% de intervenciones quirúrgicas conservacionales y los planes terapéuticos son individualizados en función del perfil de cada cáncer con equipos multidisciplinares de especialistas en todos los departamentos. Eso se traduce en que las mujeres no oculten la enfermedad y se empoderen en la toma de decisiones para el mejor tratamiento con otras expectativas».

En la Comunitat se diagnostican más de mil cánceres de mama al año. Por cada mil valencianas de entre 45 y 70 años que acuden al cribado, se detectan de cuatro a cinco participantes con cáncer mamario. Desde 1990, la mortalidad ha bajado un 30%, asegura Salas, pero en qué grado ha ayudado el cribado todavía no es posible cuantificarlo. «Estamos elaborando un estudio para analizar en qué ayuda, y los resultados preliminares indican una clara contribución en parte», señala. 

Diagnóstico precoz...

Una técnica mínimamente invasiva, barata y factible en casi el 100% de la población, la mamografía —la prueba que mediante imagen detecta lesiones muy pequeñas de los tumores precoces— cumple los requisitos ideales de una técnica de cribado, apunta Julia Camps, jefa de servicio de Radiología en el Hospital de la Ribera y vicepresidenta de la Sociedad Europea de Radiología Mamaria (EUSOBI). «Según Annals of Internal Medicine, los beneficios superan con creces a los riesgos: en una valoración teórica, en 100.000 mujeres de entre 40 y 74 años se inducirían 125 cánceres de mama por la radiación, que resultarían en 16 muertes, y se evitarían 968 muertes por detección precoz en el cribado», destaca Camps.

Esos datos contrastan con consideraciones como las del médico Gérvas. «La mamografía, que produce cáncer de mama y muerte por ello, es una radiografía que irradia un tejido muy sensible. Por cada 100.000 mamografías se producen 86 cánceres de mama y once muertes», advierte este médico.

Juan Gervás:  «Los cribados ni salvan ni alargan vidas, sino que logran diagnósticos sin beneficio para las mujeres»

Un punto de consenso en la comunidad científica reside en que las mamografías reducen la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, el acuerdo médico también atribuye a estas pruebas diagnósticas el sobrediagnóstico (falsos positivos pronósticos) y el sobretratamiento: la detección y el tratamiento de cánceres que nunca supondrían un riesgo. 

Cuando los análisis más optimistas sitúan en torno al 20% la reducción de mortalidad por cáncer de mama en las mujeres cribadas, en realidad, el beneficio no sería tan decisivo, señala Manuel Vilches, jefe del servicio de Radiofísica Hospitalaria y Protección Radiológica del Instituto de Medicina Oncológica y Molecular de Asturias (IMOMA). «En un grupo de 1.000 mujeres de 50 años cribadas bianualmente durante 20 años, cinco morirán por cáncer de mama, y sin el cribado, serían seis muertes. Solo una de cada mil mujeres cribadas se salvará. La mortalidad por todas las causas, incluido el cáncer de mama, entre las mujeres cribadas no muestra un mayor descenso que en las no cribadas, y tienen mayor probabilidad de ser sometidas a cirugía radical y radioterapia tan agresivas como las mujeres no cribadas», resalta Vilches. 

«No conozco ningún estudio que demuestre que la reducción de la mortalidad no se deba a la detección precoz. Un cáncer de menor tamaño siempre tiene mejor pronóstico que uno de mayor tamaño. ¿Qué es mejor, diagnosticar un cáncer en estadios iniciales y ahorrar la quimioterapia en un gran porcentaje de casos o diagnosticarlo cuando es palpable y tratarlo con un quimioterápico muy potente no exento de efectos secundarios?», cuestiona Camps. 

Julia Camps: «La clasificación por edades no es hoy el mejor de los criterios para el cribado»

En los cribados, la mayoría de los cánceres son carcinomas in situ, sin capacidad de diseminarse por el torrente sanguíneo y producir metástasis. «El sobrediagnóstico es difícil de cuantificar a priori, y puede suponer entre el 1% y el 10% para un periodo de veinte años. Un carcinoma intraductal (todavía no infiltrante y que no condiciona metástasis) puede evolucionar a carcinoma infiltrante entre el 10 y el 70% de los casos. Aún no sabemos cuáles van a evolucionar a carcinomas con riesgo para la paciente. Hoy dos ensayos clínicos, LORIS y LORD, pretenden contestar esta pregunta. El primero ha empezado recientemente y el segundo aún no ha reclutado pacientes», explica Camps.

Conocer la proporción entre el sobrediagnóstico y las vidas salvadas determinará la utilidad de los cribados, anota Vilches: «Por cada vida salvada, se estima que entre seis y doce mujeres son tratadas de una enfermedad que no les habría perjudicado en su vida, con el coste humano para ellas y sus familias. En los treinta años de cribado en EEUU, casi un millón de mujeres fueron sobrediagnosticadas y sobretratadas, y se propone no considerar cáncer algunos tipos particulares en estadios muy iniciales. Lo más adecuado para comparar la ganancia del cribado sería cuantificar los años de vida ganados totales. Seguir a dos grupos de mujeres cribadas y no cribadas hasta la muerte de todas las participantes, sumar los años de vida totales de cada grupo y cuantificar la diferencia en el número de años vividos».

El descenso de la mortalidad en los países con cribados no tiene correlación con la fecha de implantación del plan de prevención ni con su nivel de cobertura, señala este radiólogo: «En la mayoría de países la mortalidad por cáncer de mama comenzó a decrecer incluso antes de implantarse los programas. Se sospecha que una causa muy importante fueron la nuevas líneas de quimioterapia introducidas esos años. El cribado ha aumentado la incidencia de cáncer en estadio inicial, pero la incidencia de estadios avanzados ha disminuido mucho menos que el aumento de estadios iniciales, un desequilibrio que indica que muchos de aquellos cánceres no hubieran llegado nunca a progresar a estadios avanzados».

Falta información

El cribado no es perfecto pero es lo mejor que existe hasta ahora, reconoce la radióloga Camps, que recibe pacientes del programa de prevención. «La clasificación por edades no es hoy el mejor de los criterios y hay un debate muy vivo porque no consideran algunos factores diferenciadores como la densidad mamaria. Se está estudiando la posibilidad de cribar con otras técnicas complementarias como la tomosíntesis, el análisis de los tejidos capa a capa, que detecta un 25-30% de cánceres adicionales sin aumentar los falsos positivos». 

Camps también lamenta que no se esté comunicando adecuadamente los riesgos a las pacientes. «La gente no vive en una burbuja, está informada, pregunta a su médico, y sigue prefiriendo hacerse la mamografía. Pero es cierto que nos falta información. No tenemos los datos de los hospitales en los que no se hacen resonancias mamográficas y cuántas mujeres van al quirófano en esos casos. Las comunidades autónomas son poco transparentes y enseñan lo que quieren enseñar».

Frente a los críticos que ven intereses económicos en la defensa del cribado, Salas cree que los que trabajan en el sector no son partidarios del «cuanto más, mejor». «Una de mis preocupaciones es qué cosas hacer dentro del sistema sanitario. A veces se tiende a pensar que es mejor hacerse más pruebas. El médico debe explicar pros y contras, porque pueden aparecer cánceres que no se diagnostican de forma precoz. Tenemos la responsabilidad de garantizar al máximo la seguridad, la calidad, y que los beneficios superen a los perjuicios. No es lo mismo hacerse mamografías sueltas que participar en los programas de cribado mamográfico organizados que garantizan el control de todos los efectos negativos posibles, haciendo doble lectura de las mamografías con dos radiólogos y controles de calidad de los equipos mamográficos».

Muchos críticos con el programa, como Vilches, afirman que su balance coste-beneficio hace recomendable su inmediato abandono. «Estoy de acuerdo con esa opinión. Pero una decisión así es muy difícil de tomar, más en una situación de crisis económica. La sospecha de los motivos económicos ensombrecería el debate científico. El debate debe realizarse urgentemente y de forma pública con la participación de todos los profesionales que tengan algo que aportar para esclarecer la eficacia del cribado», concluye.  

* Este artículo se publicó originalmente en el número 29 de la revista Plaza