El estigma de los electrodos contra la depresión

VALÈNCIA.- Su nombre evoca los chispazos indiscriminados, dolorosos y traumáticos que recibió como tortura Jack Nicholson en su papel magistral de Randle McMurphy en Alguien voló sobre el nido del cuco (1975), en el ambiente tenebroso de salas colectivas repletas de enfermos recluidos en los viejos manicomios alejados de la sociedad, en tiempos en los que todavía no se hablaba de los hospitales psiquiátricos y cuando todavía quedaba lejos la rehabilitación y reinserción social de los pacientes. Tras décadas de tabú, la terapia electroconvulsiva (TEC), conocida por su denominación popular electrochoque, ha pasado a convertirse, a los ochenta años de su descubrimiento, en uno de los instrumentos más sofisticados y eficaces para curar la depresión grave en el ámbito de la psiquiatría clínica en los hospitales internacionales de más renombre. Sin embargo, el estigma sigue volando alrededor de esta terapia que salva miles de vidas en todo el planeta.

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La terapia electroconvulsiva consiste en la aplicación de electricidad sobre el cuero cabelludo para producir una convulsión, similar a la de un ataque epiléptico. La utilidad clínica de las convulsiones ya la observaron los profesionales de la psiquiatría del siglo XIX, y desde entonces se puso en marcha la busca de procedimientos para desencadenarlas como el choque con el fármaco cardiazol. «Tenía el problema de que anticipaba la convulsión, y el paciente era consciente de que la iba a tener y generaba sensación de angustia y pánico, por lo que no se sabía si la persona se curaba por la experiencia previa a la convulsión o después», recuerda el psiquiatra Andrés Roig.

Tras muchos intentos, el descubrimiento definitivo llegó de la mano de los doctores italianos Cerletti y Bini en 1938. «Cerletti se enteró de que en el matadero de Roma, antes de degollar a los cerdos, el matarife les daba una descarga eléctrica. Entonces pensó la posibilidad de usar la corriente eléctrica para producir la convulsión. Por aquel entonces no existía la bioética, y cogían a gente para probar la técnica. Encontraron a un enfermo mental vagando por la calle, un paciente completamente esquizofrénico, y tras darle una convulsión, consiguieron que mejorase y que se expresara de forma coherente», relata Roig. 

Antes de que aparecieran los psicofármacos dos décadas después, a los que siguieron los antidrepresivos en los años 60, la difusión de la TEC se disparó hasta el abuso, sobre todo en los pacientes con esquizofrenia. Era la época del uso indiscriminado, sin anestesia ni relajantes musculares, provocando una convulsión motora tan potente que podía producir lesiones óseas en los intervenidos. Pero las primeras innovaciones de la TEC no tardaron en llegar. En los años 50 se empezó a hablar de la terapia modificada con la administración de un relajante muscular, un derivado del curare. «De hecho, el primer relajante muscular en la historia de la farmacología se debe a la investigación sobre la TEC», subraya Roig.

Hay pacientes que no responden o cuadros muy graves con intentos de suicidio que requieren intervención, y es ahí donde la TEC es efectiva

Ahora toda TEC es modificada, se aplica con indicaciones muy precisas y anestesia, con lo que la convulsión ya no es motora, sino que solo se registra en el encefalograma. «Los aspectos dramáticos se han corregido. Cuando se empezó a ver que los psicofármacos no son efectivos en el 100% de los pacientes, sobre todo entre el 10% y el 15% de los depresivos, se observó que la TEC era especialmente efectiva en casos como los del abuelito que hace un cuadro de estupor depresivo, se mete en la cama, ni habla ni se mueve, ni come ni bebe. Son casos en los que no puedes esperar a que el cuadro mejore en cuatro semanas. Hay pacientes que no responden, hay cuadros muy graves con intentos de suicidio que requieren intervención, y es ahí donde se ve que la TEC es efectiva especialmente», describe Roig. 

Hoy la TEC cuenta con una alta eficacia y seguridad y en determinados cuadros clínicos es una primera indicación, por ejemplo en una depresión psicótica o en las embarazadas con depresión grave. «El paciente va a terapia y después de unas pocas sesiones mejora espectacularmente. Cualquier hospital de altísimo nivel internacional tiene una unidad de TEC. Entre el 50% y 60% de hospitales en EEUU donde se practica son centros con docencia universitaria», señala Roig, quien que el pasado verano abrió su unidad TEC en el hospital Vithas Nisa Valencia al Mar, en la que ha recibido una quincena de pacientes.

El mito del castigo

Aunque haya pasado de ser una práctica indiscriminada a un tratamiento sofisticado de grandes centros, en los que el acceso se limita muchas veces al bolsillo, todavía hay muchos pacientes y profesionales lastrados por 'el nido del cuco'. «La película no tiene nada que ver con el electroshock. Nicholson no está enfermo, es un delincuente de poca monta que comete un abuso sexual con una menor y finge que está loco para eludir la acción de la justicia, y se le da como castigo la TEC, cuando en realidad se da a enfermos graves y como tratamiento, nunca como castigo. En la ficción se le da contra su voluntad, y la TEC precisa un consentimiento informado. Pero la gente se queda con la película y el estigma sigue pesando», lamenta Roig.

Pero no solo la ficción del celuloide ha ensombrecido la práctica de la TEC. Su descubrimiento en la Italia de Mussolini y su expansión en regímenes autoritarios como el franquista han contribuido a la carga histórica de oposición contra la técnica. «La asociación se despierta fácilmente pero no es rigurosa desde el punto de vista histórico. Muchas terapias de choque como las curas de insulina o las psicocirugías como la lobotomía se practicaron en países como Estados Unidos —donde se practicaron más lobotomías en el mundo—, con una aplicación rápida y masiva entre los años 30 y 50. Pero se asocia al régimen autoritario porque se practica en el entorno psiquiátrico jerárquico y segregador de los antiguos manicomios, y se convierte en el símbolo de la práctica de una psiquiatría vieja y represiva», describe Enric Novella, psiquiatra y profesor de Historia de la Ciencia e investigador del Instituto de Historia de la Medicina López Piñero de la Universitat de València. 

Otro mito que ha alimentado la criminalización de la TEC es su supuesto uso como instrumento de persecución contra la población homosexual. «No es cierto que se aplicara con esos fines. Se aplicaron tratamientos conductistas en personas homosexuales como la electroterapia, observando los estímulos de la contemplación de imágenes que podían producir excitación homosexual. Se aplicaban descargas eléctricas, generando impulsos agresivos eléctricos, con técnicas de electroestimulación y programas de modificación de conducta, pero no electroshock. No hay constancia de la TEC como recurso punitivo o represor de la homosexualidad. Podría haber pasado, pero no está documentado en nuestro entorno», asegura Novella.

Otra de las ideas falsas que circulan sobre la psiquiatría intervencionista es considerar a la TEC como antesala de la lobotomía, una técnica obsoleta de la psicocirugía cuya historia corrió en paralelo a la del electrochoque y que se ha grabado en el imaginario colectivo como la intervención sobre el ojo con un picahielos. «No había que hacer incisión en el cráneo, era transorbital. Se lesionaba el cerebro de forma irreversible al separar los lóbulos y se dejaba al paciente en un estado de aplanamiento afectivo, sin ansiedad ni depresión pero tampoco sin afectos, quedaba como un vegetal. Antonio Egas Moniz, su descubridor, recibió el Nobel. Hoy es algo que ya no se hace», recalca Andrés Roig. 

Voltios antisuicidas

En su más de medio siglo de experiencia profesional, la doctora Angustias Olivares, exjefa del servicio de Psiquiatría del Hospital San Juan de Alicante y excoordinadora provincial de Salud Mental, recuerda haber conocido solo un caso de lobotomía. «Era un paciente que ya había sido lobotomizado, con un retraso mental muy grave y una malformación genética, era muy agresivo, se autolesionaba, y era muy apático porque ya había hecho la desconexión. Más tarde, ya en Alicante, solo nos planteamos una vez hacerla en un hombre mayor autista, pero había muchas complicaciones. La familia no podía con él, tampoco había suficiente personal en el hospital para impedir que destrozara el medio, era como un animal salvaje. El cerebro estaba muy dañado, no respondía a la medicación. Recuerdo que la lobotomía, que ya no se encuentra en la práctica clínica, se indicaba en casos de alto riesgo para la persona, con un retraso mental previo y la imposibilidad de mantener unos mínimos vitales. Venía a ser como una sedación», relata esta psiquiatra.

La TEC, con las garantías que ofrece la anestesia moderna (tanto en relación con los fármacos como con la monitoriación y control de las sesiones), es un tratamiento físico de menor índice de mortalidad que la anestesia local odontológica y sin las complicaciones traumáticas de la época en la que no se administraba anestesia. Las intervenciones no superan los diez minutos, y en concreto, la descarga apenas dura seis segundos. «Es la misma técnica que la inducción de una endoscopia, pero la endoscopia es más larga y más molesta que la TEC», ilustra Olivares.

hay técnicas alternativas en en proceso de estudio pero por el momento ninguna de ellas ha demostrado superioridad sobre la TEC

Entre sus beneficios, la TEC contribuye a solucionar los problemas más graves de la psicopatología en el periodo más breve de tiempo y al mínimo coste de hospitalización y de días de incapacitación para los pacientes. «Es la técnica que más vidas salva y la que mayores satisfacciones produce a los psiquiatras que la indican ante la gravedad de los cuadros clínicos en los que fracasan los tratamientos farmacológicos. Un uso adecuado consigue paliar mucho sufrimiento a los pacientes y a las familias en casos de depresiones mayores graves y resistentes, en cuadros de agitación o desorganización conductual y mental dramáticos, riesgos de suicidio muy altos, cuadros catatónicos con riesgo vital, falta de estabilización en trastornos afectivos bipolares muy graves, o en la terrible depresión del anciano catalogado como síndrome de Cotard (o delirio nihilista) por el que el sujeto se cree que está muerto o no existe. Es el mejor tratamiento antisuicidio y el que mayor número de vidas salva en estupor depresivo, maníaco y esquizofrénico. Además, es la mejor alternativa frente a la grave complicación del síndrome neuroléptico maligno», explican los psiquiatras Josep Ribes y Manuel Barceló, adjuntos del Servicio de Salud Mental del Hospital La Fe de València, donde se aplica desde 1996.

Otro tipo de intervenciones similares recurren al campo magnético como la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda. «Aunque se ha practicado la técnica de estimulación cerebral profunda para algún caso de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) muy grave y resistente, como técnica reversible y sin ninguna complicación a largo plazo, no existe este tipo de protocolo terapéutico para el tratamiento de depresión grave resistente como en hospitales tan prestigiosos de Canadá o EEUU. En nuestro ámbito, los intentos para poner en marcha técnicas neuroquirúrgicas como la estimulación cerebral profunda en pacientes psiquiátricos es escasa, no así como en pacientes neurológicos graves de Parkinson o de Temblor esencial grave y muy invalidante. La mayoría de estas técnicas están en proceso de estudio y por el momento ninguna de ellas ha demostrado superioridad sobre la TEC, tanto en facilidad de aplicación y eficiencia como en versatilidad», señalan los doctores Ribes y Barceló.

Efectiva para los mayores

En España hay entre 4.000 y 5.000 pacientes al año que se someten a la TEC. «Lo curioso es que si se coge el mapa de nivel económico y el mapa de la TEC coinciden. Se utiliza y se valora más en aquellos lugares de España con un nivel socioeconómico más alto». En Europa destacan países como Dinamarca, donde el 18% de pacientes hospitalizados por depresión recibe este tipo de terapia.

La TEC no tiene ninguna contraindicación que sea absoluta, pero cuenta con algunas relativas, por ejemplo en el caso de los pacientes con problemas vasculares graves, como un infarto o una hemorragia cerebral reciente. «Es una técnica particularmente efectiva en las personas mayores. Se gana eficacia en lugar de perderla con la edad. Es significativa en una población que tiene más dificultades en el manejo con la medicación, y supone la respuesta más rápida y evidente en la población mayor. Es una población, la de los mayores de 65 años, en la que se puede anticipar una mejor respuesta terapéutica, siempre que la indicación sea clara», observa Roig. 

La mayoría de sus efectos secundarios son menores y transitorios, como el dolor de cabeza. «El más común y que más preocupa es la afectación de la memoria, que ocurre en la mitad de los pacientes, pero no de la misma manera. Lo que suele ocurrir es que durante el periodo de administración de la TEC, incluso un poco antes, sse debilita la memoria de fijación o anterógrada —uno olvida lo que hace uno o tres meses atrás—e incluso la autobiográfica. En más del 90% de los casos, el paciente se recupera una vez se detiene la TEC, y a los seis meses la mayoría no tiene ese deterioro. Con todo, el 83% de los pacientes no duda en recomendarla y volvería pasarla si sufre una recaída», concluye Roig.  

* Este artículo se publicó originalmente en el número 40 (Febrero/ 2018) de la revista Plaza