Sanidad pública, ¿gestión privada?

VALÈNCIA. El débil pulso de la sanidad pública valenciana es incuestionable a la luz de estadísticas y encuestas varias: segunda en menor gasto público por habitante, undécima de los territorios con mayor partida presupuestaria, una demora quirúrgica de 57 días de media, pérdida de mil puestos de trabajo desde 2012 y de más de 600 camas desde 2010, 162.000 personas sin acceso a la atención médica o farmacológica por motivos económicos y 1.189 millones de euros de déficit en el presupuesto sanitario.

A tan lamentables síntomas hay que añadir un golpe más: la primera multa europea a España por falsear sus números, ratificada por la Comisión Europea en julio, a cuenta del maquillaje del déficit por gastos sanitarios aplicado por los distintos ejecutivos autonómicos entre 1988 y 2011.

El Consell ha manifestado su intención de recuperar para el sistema público las concesiones a los cinco hospitales de gestión privada de la Comunitat Valenciana

Pocos cuestionan que el estado crítico de la sanidad exige una revisión urgente, sobre todo en cómo y quién debe gestionar. En la senda del Acord del Botànic, el Consell ha manifestado su intención de recuperar para el sistema público las concesiones a los cinco hospitales de gestión privada de la Comunitat Valenciana —Alzira, Torrevieja, Dénia, Manises y Elx-Crevillent—, así como el servicio de resonancias magnéticas.

Con las manos atadas, los recursos erosionados y las reservas agotadas. Así describe la sanidad pública José Ramón Repullo, profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad. En lugares como Valencia y Madrid, afirma este experto, la sanidad pública ha tenido que actuar de nodriza y sumidero de las "iniciativas atolondradas" de expansión concesional. "El sistema español garantiza mucho mejor que otros, y a un precio mucho más razonable, el derecho a la salud. Suele ser un referente internacional, más apreciado fuera que dentro. Pero, aunque la situación no sea mala, el pronóstico es sombrío", afirma.

El 'modelo Alzira' exportado a Madrid

La regresión en Madrid de los intentos de privatización inspirados en el modelo Alzira fue, en 2014, una retirada en el minuto final que evitó "un enorme error", anota Repullo. Según este experto, "en Valencia, fue una opción ideológica que articuló un modelo más sistemático. En Madrid fue un descubrimiento improvisado para extenderlo en zonas de interés político. Los riesgos de las concesiones son próximos a sus aparentes virtudes. Están hechas para eludir la contabilización del déficit y permitir inversiones cuando no hay dinero público, pero son trampas que se hacen las administraciones, por decisiones electoralistas. Y el resto de la red pública debe recoger los agujeros económicos de la insostenibilidad del sistema. La agilidad es buena, pero la excesiva proximidad entre la parte contratante y la parte contratada crea peligros para el buen gobierno sanitario".

Cuando Madrid apostó por la privatización, Antonio Burgueño, el ideólogo del llamado modelo Alzira —gestión sanitaria en el que los hospitales públicos son gestionados por empresas privadas a cambio de un canon económico—, era director general de Hospitales de la Comunidad de Madrid. "Externalizar seis hospitales al mismo tiempo se convirtió en una indigestión. Se decidió en virtud de una situación económica acuciante. Madrid debía defender su presupuesto, y buscaba que esos hospitales costaran algo menos. Fue un error, y la sociedad nos compensó con echarnos, lo cual me parece muy bien", explica.

Defensor de la libre elección como esencia de los modelos competitivos, Burgueño lamenta que a las concesiones sanitarias se las trate como una excepción en España. «El modelo Alzira no existe como concepto de evolución de los sistemas públicos hacia los competitivos. La persona debe tener el derecho a elegir médico, no que el sistema obligue a una opción. El modelo más electivo es el francés, pero es muy caro. Para reducir el coste, los franceses pagan el 20%, en general con seguro privado. El problema de la medicina es que nadie cuestiona su coste».

En 2018 vence la concesión del primer centro de Ribera Salud, el hospital de Alzira, el que Burgueño soñó en 1995, inspirado en el modelo Muface. «El 87% de los funcionarios eligen, con dinero público, la sanidad privada. Alzira es una forma territorialmente extensiva a los no funcionarios. Revertir el primer hospital levantado en catorce meses y con historia clínica informatizada de España sería una barbaridad. La Fe cuesta un montón de dinero y aún no está terminada. Ésa es la diferencia», sostiene.

Burocracia y lucro, ¿tóxicos?

Los defensores del hospital de La Ribera celebran el doble ahorro del modelo —el del 25% a la administración y el del pago del edificio—, pero Burgueño no olvida que hubo que reformularlo, por los más de cinco millones de euros de déficit en sus primeros cuatro años. «Cuando la oposición es tan fuerte, los modelos se desvirtúan. La inversión, de 10.000 millones de pesetas, requería una amortización de 25 años, como establece la Ley de Contratos del Estado, pero Unió Valenciana apoyó la propuesta del PP a condición de bajarla a diez años. Y al final hubo que recuperarlo y reformularlo».

La rigidez burocrática del modelo público es tóxica, pero el ánimo de lucro es aún más ponzoñoso, señala el profesor Repullo. «Se pueden contratar al sector privado servicios muy bien acotados, sin alteraciones razonables de cantidad, calidad y coste, como una operación de cataratas, una interrupción voluntaria del embarazo o la atención hospitalaria a un enfermo psiquiátrico. Pero al ceder la atención de toda una población se genera un nivel de riesgo que altera el control estratégico, por ejemplo, sobre quién marca los precios. El contractualismo depende de la naturaleza del servicio y su contexto económico, de capital social o de decencia. Si en el entorno del contrato los políticos son honestos y los contratos se cumplen, la externalización podría ser más amplia», explica.

Una clásica contradicción de nuestro sistema sanitario, señala Repullo, es que el sector privado tienda a más intervenciones a un coste inferior y el sector público se focalice en casos más graves y complejos pero de mayor gasto. «Sería escandaloso que las concesiones salieran más caras que el sector público. El coste  por ingreso hospitalario en las público. El coste por ingreso hospitalario en las concesiones es algo más bajo, pero el coste anual per cápita es algo más alto. Los hospitales del modelo público de gestión directa, con más del doble de camas y de personal-cama, son transatlánticos incomparables a las lanchas rápidas de sanatorios y clínicas o de concesiones».

Para Burgueño, resulta «lamentable» que todos los sistemas de contratación acaben, según dice, pervirtiéndose. «Si a un hospital de concesión le convienen más las apendicitis que tratar un cáncer de pulmón, ha sido una perversión del modelo. Creo que no ha pasado en Alzira, pero sí en otros sitios que ahora pierden dinero, como Manises, que debería estar mejor hecho que Alzira al competir en Valencia con el Hospital La Fe», señala. Singapur, Holanda y Australia, con sistemas sanitarios de libre mercado, constituyen para Burgueño, un ejemplo a seguir.

«El sistema español con listas de espera y prestadores públicos exclusivos es un modelo a denostar. Para curar o limpiar en un hospital, nadie necesita ser funcionario. En los períodos obstinados en los que los políticos imponen la prestación pública como único modelo, el bolsillo de los ciudadanos busca la medicina privada. Los sistemas públicos a coste cero generan racionamiento, y la contención de la demanda supone, en España e Inglaterra, la limitación absoluta de los recursos públicos, y la cola es la forma de regularlos. Las puertas de segunda y de tercera las hace el sistema público, permeable a los más listos o los más influyentes», apunta.

Esa dualización del sistema sanitario podría camuflar una privatización encubierta, según Repullo. «Si se aplica el Plan de Estabilidad que el Gobierno de España plantea a Bruselas, reduciendo el gasto sanitario público desde cerca del 7% al 5,3% para 2018, el Sistema Nacional de Salud difícilmente va a poder ostentar este nombre», estima este experto, partidario del modelo económico vasco de personal y la ordenación territorial del Servicio Andaluz de Salud. «También es interesante la potenciación de la atención primaria de Reino Unido, mientras en España la fascinación hospitalaria típica a medio plazo de todo político genera deseconomías del sistema sanitario».

Transparencia y nuevos paradigmas

La transparencia, avienen ambos expertos, es la gran asignatura pendiente. Según Repullo, «la competencia que genera dinámicas de mejora en las organizaciones complejas no es de precios ni calidades, sino por comparación, pero si no somos capaces de aguantar ni la transparencia en las listas de espera, lo tenemos mal para demostrar los problemas y mejorarlos».

A favor de la financiación directa del médico de cabecera y de las concesiones constituidas a través de empresas sociales, como en Canadá, Burgueño sueña ahora con levantar un hospital privado con 350 camas y 20 especialistas en la puerta de urgencias. «Algunas prestaciones que están al alcance del ciudadano como el médico de cabecera, cuestan entre el 20 y el 25% de la prestación total. Nadie debe quedarse sin médico de cabecera porque no tenga dinero para pagarlo, pero ¿cuánto debe ganar un profesional? Los médicos españoles son los peor pagados en Europa. Nuestro sistema sale muy barato a costa de que los médicos trabajen por la tarde».

Agotado el yacimiento concesional, la reducción de entidades aseguradoras y la fusión de grandes grupos hospitalarios aventuran un horizonte difícil de oligopolio y oligopsonio, con pocos compradores y pocos vendedores, apunta Repullo. «El problema es que en España hay pocos ricos y la buena medicina moderna es apenas compatible con la fragmentación estructural de la sanidad privada. Una buena alternativa es el capital de innovación de las nuevas formas de gestión pública con personalidad jurídica, que no llegan al 20% de las camas, al igual que el nuevo paradigma clínico, de dar más autonomía a las áreas de especialidades».

Para asumir los retos de la sanidad pública, José Ramón Repullo propone un contrato social regeneracionista para un nuevo estatuto de la gestión sanitaria pública. «Sería útil una iniciativa normalizadora para el conjunto del sistema nacional de salud, que está muy mal articulado legislativamente. No se sabe qué significa la ciudadanía sanitaria, ni la cobertura. Hay que repensar la sanidad, pero parece que no cabe en la agenda política».