En una decisión que ha sorprendido a algunos (y en la que es probablemente la primera medida estrictamente política del nuevo Consell que va más allá de promover faltas de ortografía), la semana pasada se anunció la decisión de revertir la gestión sanitaria de las áreas de salud de la Marina Alta y Manises al Servei Valencià de Salut, en vez de continuar con el sistema de concesiones en favor de empresas privadas vinculadas a aseguradoras privadas en el ámbito de la salud. Se trata de dos procesos que ya había anunciado (y comunicado debidamente a las concesionarias) el anterior gobierno valenciano, poco antes de las elecciones, en coherencia con los planteamientos políticos del Botànic y dando continuidad a las reversiones que ya se habían ido produciendo, a medida que acababan las concesiones, en las áreas de salud de Alzira (la Ribera) y Torrevieja. Parece, en cambio, que la decisión sobre la última de las grandes concesiones, la que afecta al área de salud Elx-Crevillent, podría ser diferente y anunciarse, a lo largo de 2024, que la misma sea prorrogada más allá de su finalización en 2025.
Que los gobiernos de coalición entre PSPV y Compromís (y después entre PSPV, Compromís y Podemos) tuvieran como uno de sus principales objetivos desde el primer momento revertir estas concesiones y volver a un mapa donde la prestación sanitaria pública en todo el país estuviera controlada y gestionada directamente por la administración es poco sorprendente. De hecho, en su caso, lo que produjo en ocasiones cierta perplejidad fue hasta qué punto las dificultades inherentes a la reversión (de gestión, de personal, económicas y también jurídicas, hasta el punto de que los conflictos han sido muchos, de lo que ya hablaremos otro día, aunque en última instancia los tribunales han avalado siempre la legitimidad de estas decisiones) junto a la fuerza de las empresas del sector habían hecho dudar si se llegarían a producir, y sólo la presión política de sus bases y alcaldes de las comarcas afectadas en el marco de las inminentes elecciones de 2023 pareció desatascar la decisión. Más sorprendente, en cambio, es que el PP, que no sólo inició el modelo sino que siempre lo ha defendido apelando a su supuesta mayor eficiencia y el consiguiente ahorro que supone para las arcas públicas, haya optado por dar continuidad a la reversión anunciada hace unos meses.
En definitiva, tras más de un cuarto de siglo de experiencia del “modelo Alzira” (debido a que en el área de salud de la Ribera se inició el proceso), que recordemos que fue lanzado por el PP en cuanto alcanzó el poder autonómico en 1996 de la mano de Eduardo Zaplana, parece que podemos empezar a identificar algunas pautas y enseñanzas que son significativas. Tanto más porque da la sensación de que, al menos para algunas de ellas, no hay tantas diferencias entre la izquierda y la derecha a la hora de llegar a estas conclusiones, al menos si atendemos a las decisiones que estamos viendo.
En primer lugar, y como resulta evidente, sabemos ya todos hasta qué punto el negocio de la gestión sanitaria es más que apetitoso. Sólo en la Comunitat Valenciana gastamos más de 8.000 millones de euros al año, que salen del bolsillo de todos los ciudadanos y suponen casi un tercio de todo el gasto público autonómico, a mantener nuestro sistema de salud. La importancia de gestionar este dinero de la forma más eficiente posible, garantizando el mejor servicio a los ciudadanos, es difícil de minusvalorar. Pero, del mismo modo, resulta ingenuo no entender hasta qué punto el mundo de las aseguradoras privadas, de las empresas del sector y de los emprendedores o inversores con ambición de copar nuevos espacios tiene sus ojos puestos en este botín. Algo perfectamente legítimo, pero respecto de lo que no está de más protegerse un poco con las debidas precauciones. Desde que en 1996, de la mano del plan del conseller Farnós, se les dio entrada a gran escala en la gestión de la sanidad valenciana este interés no ha hecho sino crecer, hasta el punto de que la crónica de los conflictos de estos años es, también, la historia de movimientos empresariales y consolidación de un sector que, previsiblemente, seguirá creciendo. Conviene no perder de vista, pues a qué nos enfrentamos.
A su vez, también hemos aprendido que, lejos de las promesas iniciales de que la mera introducción de la gestión privada supondría ahorros enormes de eficiencia que permitirían eliminar “grasa” en el sistema, la realidad es mucho más complicada, como suele pasar siempre en la vida. La idea, tan simple que resultaba hasta naïf por mucho que fuera avalada por muchos, de que bastaría con algo de adelgazamiento y puesta a punto, con una buena dieta privada, para tener unos servicios de salud mucho más sanos y en forma, ofreciendo más y mejores servicios a menos coste, ha resultado no funcionar por sí misma de forma fácil. Los primeros que lo descubrieron fueron, de hecho, los propios gestores del mítico proyecto piloto en Alzira, pues la mera gestión del hospital de la Ribera no daba de sí como para compensar los costes de construcción, puesta a punto y mantenimiento de las infraestructuras y servicios exigidos al precio proyectado. De modo que hubo que subir el pago per cápita que se reconocía a los gestores privados y, de paso, privatizar también la gestión del resto de la atención sanitaria en el área sanitaria (los centros de salud, vaya), para garantizar sinergias y una mejor canalización de la atención a los pacientes para asegurar así un mínimo de rentabilidad (así como para ocultar un poco esto de que hubo que subir bastante los pagos per cápita para que la cosa no quebrara y que no se cayera tan rápido toda la narrativa del ahorro).
Una vez descubierto, y por las malas, que la gestión pública no era tan ineficiente en sí misma como parecía, y que con “quitar grasita” no bastaba, las experiencias de Alzira y del resto de áreas sanitarias que se fueron incorporando al modelo (como se ha dicho, Torrevieja primero; luego la Marina Alta y Manises; y, por último, Elx-Crevillent) ayudaron a descubrir más cosas. La primera de ellas, que la forma empleada por las empresas concesionarias para ganar dinero (bastante, hay que señalarlo también) y hacer rentable la cosa no pasaba tanto por una rutilante mejora de la eficiencia como, oh sorpresa, por pagar menos al personal (al de base, los puestos gerenciales a medida que estaban por zonas altas de la escala trófica, en cambio, son generosamente retribuidos) y prestar un servicio, este sí, algo más adelgazadito. Pero es que así cualquiera. Pagando menos al personal y escatimando en pruebas y atención a los clientes, aprovechando que tienes garantizado que te pagan por ciudadano al año sí o sí aunque la gente deje de acudir al médico por sentirse maltratada, es más o menos fácil ordeñar la vaca y no requiere de gran creatividad empresarial. No es de extrañar que los primeros que consideran que la atención mejora con un modelo público sean los propios profesionales sanitarios que viven el funcionamiento del modelo. Como estas cosas, además, se ven, las protestas de las poblaciones de las zonas cubiertas con este sistema, vehiculadas por los alcaldes de estas comarcas, han sido por ello constantes. Y sí, también los alcaldes del PP han sentido la presión y se han unido en no pocas ocasiones a las peticiones de reversión, pues sus resultados electorales podían verse afectados.
También hemos aprendido que no todas las áreas de salud son igual de apetitosas para los gestores privados. Por ejemplo, parece que algunas, como Torrevieja o la Marina, resultan más problemáticas y menos rentables por la enorme cantidad de población flotante al ser zonas turísticas que reciben a mucha población, así como por la mayor presión asistencial en verano, que encarece y complica la gestión, sin que el pago capitativo compense todos estos costes adicionales. Esta es la razón por la que la reversión de Torrevieja fue menos complicada política y judicialmente que la de Alzira, aún con el Botànic, y por la que también da la sensación de que las empresas gestoras tampoco han luchado tanto por conservar la Marina como se intuye que va a ocurrir, en cambio, con el área de salud de Elx-Crevillent.
Por último, y sobre la rentabilidad global del modelo, o sus supuestos ahorros, también hemos descubierto muchas cosas. Por ejemplo, que la rentabilidad de las empresas privadas pasaba y pasa, al parecer más allá del coste de personal y el servicio ofrecido, por lograr que las administraciones públicas les vayan subiendo el capitativo (¡acabáramos!) y controlar los flujos de demanda de servicios caros como los hospitalarios “filtrando” la presión asistencial (eufemismo que más o menos conducía no pocas veces a no tratar o no tratar en tiempo ciertas dolencias), pero también por utilizar las infraestructuras públicas gestionadas por las empresas privadas para atender allí a los pacientes privados con seguro (en infraestructuras premium públicas pagadas por todos) con el agravante de los conflictos de interés que ello puede suponer y, además, por derivar a la sanidad pública dolencias o enfermedades de tratamiento costoso y largo siempre que se podía, ya fuera directamente, ya logrando que fueran los propios pacientes los que, en su desesperación, se buscaran estas alternativas.
Por supuesto, en estos casos luego hay que pasar la debida factura a la concesionaria, pero durante los primeros años la novedad del modelo hizo que no estuviera en marcha el sistema y luego, con el tiempo, el cobro de cada factura ha sido una pesadilla porque las empresas sistemáticamente las impugnaban ante los tribunales y, aun perdiendo siempre estos pleitos, el proceso se convertía así en una pesadilla burocrática y legal (y se ha cobrado siempre, tarde, mal, y son apenas intereses). Por poner un ejemplo estos días de actualidad, sólo en el caso de la Marina, quedan 113 millones de euros por pagar de la concesionaria a la Conselleria de Sanitat. Una cantidad impresionante que el mero hecho de que se haya podido acumular explica hasta qué punto el modelo introduce unas distorsiones más que preocupantes. Por no mencionar la sensación muy generalizada de que a saber si la reversión no pueda conducir a que la empresa gestora acabe encontrando excusas jurídicas o barreras societarias para acabar desapareciendo sin pagar la deuda. Así es como también, en este mundo capitalista nuestro de cada día dánosle hoy, se logran más beneficios en no pocos sectores: se coge el dinero generado por la actividad, se reparte todo lo posible entre los accionistas mientras se acumulan deudas y si la actividad acaba deteniéndose un día porque la cosa ya no da más de sí… pues ya se verá si se acaban pagando.
A la vista de toda esta experiencia acumulada, y a pesar de evaluaciones muy generosas sobre la mayor eficiencia del modelo realizadas a veces, y que no atendían a algunos de estos factores (como el famoso y muy publicitado informe del Síndic de Comptes al respecto), puede decirse que las evaluaciones críticas sobre el sistema y sus defectos, por ejemplo las que realizó hace años el blog de La Paella Rusa (el especial Sanitat Valensiana desmenuzó desde casi el primer momento muchos de los problemas que luego han ido siendo cada vez más evicentes), han acabado mostrándose bastante más certeras que la mayoría de sus defensas. La decisión del Consell de esta semana tiene, de hecho, mucho que ver con ello. Porque tras veinticinco años hay cosas que caen por su propio peso.
Ello no quiere decir que estemos ante el final de la experiencia, ni mucho menos. Lo que ocurra con el área de salud Elx-Crevillent será, de hecho, mucho más determinante que lo que pueda pasar en el área de la Marina Alta (donde lo más interesante será atender, y tratar de no olvidarnos de hacerlo, a ver qué ocurre con el dinero que debe la concesionaria, por un lado, así como descubrir si el Consell del PP evita muchas de las dificultades que plantean estas reversiones por la vía de dar carta blanca a los concesionarios en el proceso de liquidación). Lo que hemos visto es el fin de la primera fase. Previsiblemente, no creo que nadie lo dude, veremos en poco tiempo nuevos intentos, y nuevas experiencias, algo menos burdas que las primeras, de tratar de buscar maneras de dar un buen bocado a los más de 8.000 millones de euros de los que hablábamos al principio.
Porque dentro del modelo de gestión pública hay muchas parcelas que ya dependen de la “colaboración” con empresas privadas, y que pasan más inadvertidas, donde las posibilidades de negocio son enormes. Y porque los tiros en estos momentos van más bien por incentivar la “competencia” en todos los sectores, y también en éste, promoviendo una oferta privada complementaria que, llegado el caso, pueda ser de “bienvenida ayuda” para la pública. Cobrada a precio de prestación privada, que lo es. Resultando todo mucho más rentable y menos engorroso. ¡Dónde va a parar! Entre planes de choque o situaciones que pasan sorprendentemente por debajo del radar como la del conocido Instituto Valenciano de Oncología, que se anuncia en la radio sin pudor como “centro concertado al servicio de todos los valencianos” para que la gente acuda en régimen de aparente libre oferta pero pasando la factura a todos, la imaginación es el límite. Las posibilidades para aprender del “modelo Alzira” respecto de cómo desencriptar las palabras mágicas correctas que nos abran las puertas de la cueva donde está el tesoro, y la imaginación y creatividad del sector privado que a buen seguro demostrará para esta tarea, nos permiten augurar cambios y mejoras en la presentación del producto. En eso la capacidad de “innovación” de los emprendedores que nos rodean es difícil de igualar.