Los doctores Sandiego, Arribas y Peñalver del IVO. Foto: IVO VALÈNCIA. El pronóstico del cáncer de pulmón ha mejorado por el mejor conocimiento molecular de los tumores, la investigación de nuevos fármacos activos frente a tumores que expresan mutaciones, así como por la incorporación de nuevas técnicas tanto diagnósticas como terapéuticas. Sin embargo, hay un factor externo que reduciría drásticamente su incidencia: dejar de fumar. El tabaco es el principal agente causante del cáncer de pulmón, estando detrás del 90% de los casos diagnosticados. “Solo con dejar de fumar duplicaríamos los resultados de supervivencia. Por ello lo mejor es transmitir la necesidad imperiosa de dejar de fumar lo antes posible, así como prevenir que los jóvenes se inicien en su consumo”, asegura el Dr. Leoncio Arribas, jefe de Servicio Oncología Radioterápica del Instituto Valenciano de Oncología (IVO).
Así, aunque la incidencia del cáncer de pulmón en España es el doble en hombres (87,5 por cada 100.000) que en mujeres (41,4 por cada 100.000), esa diferencia se ha ido acortando muy rápidamente a lo largo de los últimos años, debido principalmente al aumento de mujeres que fuman. “Aparentemente, las mujeres presentan más susceptibilidad a los carcinógenos del tabaco; no obstante, está en estudio si el motivo de esta susceptibilidad pudiera ser debida a factores genéticos, hormonales o a diferencias en la reparación del ADN. En cualquier caso, por el momento, son hipótesis”, comenta el Dr. Sergio Sandiego, médico adjunto del servicio de Oncología Médica del IVO.
De hecho, la incidencia en el varón está mostrando una tendencia a la disminución, en relación directa con la reducción del hábito tabáquico, hecho que no se observa en las mujeres, en las que se ha casi triplicado la incidencia entre 2001 y 2022. “El riesgo de padecer esta enfermedad aumenta en función del tiempo que se lleva fumando, la cantidad de cigarrillos diarios y la edad a la que se inicia el hábito. Las personas que fuman cigarrillos son entre 15 y 30 veces más propensas a contraer cáncer de pulmón o a morir debido a esta enfermedad que las personas que no fuman. Por término medio, los fumadores pierden al menos 10 años de vida en comparación con quienes nunca han fumado. Por ello, la mejor forma de prevención del cáncer de pulmón es no iniciar el hábito tabáquico”, asegura el Dr. Juan Carlos Peñalver, jefe del servicio de Cirugía Torácica del IVO.
Además, el hábito tabáquico hace que algunos signos de alerta pasen desapercibidos y pueda detectarse precozmente. ¿Cuáles son esos signos de alerta? La presencia de sangrado con la tos, el cambio del tipo de tos habitual en el fumador, el cambio del tono de la voz de forma mantenida, la presencia de dolor torácico localizado y mantenido en el tiempo sin antecedentes traumáticos, el diagnóstico de cuadros de neumonía repetitivos y próximos en el tiempo, pérdida de apetito, pérdida involuntaria de peso y sensación de ahogo son los síntomas de alerta más frecuentes en el cáncer de pulmón.
A ello se suma que “en etapas tempranas el cáncer de pulmón es frecuentemente asintomático. La sintomatología suele aparecer en fases más tardías”, comenta el doctor Sandiego. Y aunque muy pocas personas diagnosticadas tienen menos de 45-50 años (la edad de mayor incidencia del cáncer de pulmón se sitúa alrededor de los 70 años, siendo más próxima a los 60 en las mujeres), el riesgo empieza a aumentar de forma importante a partir de esta edad. Ya no es infrecuente el diagnostico de este tipo de cáncer en pacientes por debajo de los 55 años.
Actualmente hay numerosos estudios en marcha con nuevos tratamientos como nuevos anticuerpos monoclonales, que facilitan la activación del sistema inmunitario añadidos a la quimio e inmunoterapia o el empleo de terapias celulares adoptivas (llamadas en ocasiones vacunas), que buscan mejorar todavía más los resultados actuales. Igualmente hay que destacar el descubrimiento de nuevas terapias frente a mutaciones genéticas que conducen al desarrollo tumoral (alteraciones directoras del tumor). “Ya disponemos de datos muy buenos de tratamientos novedosos frente a alteraciones en los genes KRAS, MET, RET o HER2, principalmente”, apunta el doctor Sandiego, que señala tres puntos clave en los últimos avances para tratar esta enfermedad: el desarrollo de la biopsia líquida (búsqueda de ADN tumoral circulante en sangre) para la detección de mutaciones, recaídas de forma precoz o predecir respuesta a fármacos; nuevas terapias contra alteraciones genéticas relacionadas con el desarrollo tumoral (EGFR, ALK, ROS, BRAF, MET, RET, HER2) y búsqueda de nuevas dianas relacionadas con el cáncer de pulmón; y por último el uso de terapias de combinación con quimioterapia e inmunoterapia en neoadyuvancia (antes de operar) con intención de aumentar el número de pacientes subsidiarios de cirugía y reducir el riesgo de recaída, o en adyuvancia (tras el tratamiento quirúrgico). "Los datos preliminares en este sentido son muy alentadores”.
Asimismo, los tratamientos actuales afectan menos a la calidad de vida del paciente. “De hecho, muchos de los ensayos clínicos con estos fármacos incluyen cuestionarios de calidad de vida, que abalan estos datos. Efectos secundarios clásicos como la alopecia, náuseas y vómitos, anemia o cansancio extremo, son en general menos frecuentes. Además, los avances también se producen en las terapias de soporte (manejo del dolor, antieméticos…), que nos ayudan a controlar la sintomatología de forma más eficaz”, asegura el doctor Sandiego, que no obstante añade, “con las nuevas terapias también aparecen nuevos efectos secundarios (efectos relacionados con una excesiva activación del sistema inmune, por ejemplo) que pueden ser potencialmente graves si no se diagnostican en etapas iniciales”.
Otro de los avances que hay que destacar es un mayor conocimiento de la biología molecular del cáncer de pulmón porque no solo permite abordar con nuevos fármacos estas alteraciones, “que a su vez suelen ser más efectivos y menos tóxicos", sino predecir de forma más acertada cuál va a ser la evolución del paciente, detectar precozmente, por ejemplo, las recaídas o la respuesta al fármaco que acaba de iniciar. “Sin embargo, no debemos perder de vista muchos otros aspectos adicionales a la biología molecular como son las características histológicas del tumor o los datos epidemiológicos de cada persona. La intención es individualizar al máximo cada terapia para cada paciente, y en este sentido, todos los factores cuentan”, apunta el médico adjunto del servicio de Oncología Médica del IVO.
En estos momentos, la mejor arma terapéutica ante un cáncer de pulmón, en fases más tempranas (aquellas en las que el tumor se encuentra localizado únicamente en el tórax), sigue siendo la cirugía, tal y como asegura el doctor Peñalver. “El éxito de ésta requerirá la resección del tejido pulmonar que contiene el cáncer, abarcando parte o la totalidad del pulmón y los ganglios linfáticos regionales”.
En estos momentos la cirugía se está realizando con técnicas menos invasivas que la toracotomía clásica, que consistía en una amplia incisión en la cara lateral del tórax, con el consecuente traumatismo en los tejidos de la zona. Esas técnicas menos invasivas como la cirugía videoasistida (VATS) o la cirugía con asistencia robótica (RATS), minimizan el estrés quirúrgico, disminuye el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria y mejoran la recuperación a corto plazo. “La detección precoz de los tumores pulmonares nos está facilitando detectarlos en fases más precoces y, por tanto, con menor tamaño e invasión de otras estructuras anatómicas, permitiéndonos contemplar como primera opción quirúrgica las técnicas mínimamente invasivas, dejando la toracotomía para casos oncológicamente más complejos”, afirma el jefe de servicio de Cirugía Torácica del IVO, que hace mención al manejo quirúrgico fast-track. “Con el objetivo de reducir la respuesta al estrés quirúrgico, la disfunción de órganos y acortar de forma muy significativa el tiempo requerido para una recuperación completa, desde hace unos años se implementa el manejo quirúrgico fast-track. Se trata de un protocolo que incluye diferentes técnicas anestésicas; de control del dolor; de rehabilitación respiratoria y temprana deambulación, etc. que, a modo de engranaje, se llevan a cabo de forma multidisciplinar por cirujanos, anestesistas, fisioterapeutas, personal de enfermería, etc”.
Asimismo, la cirugía también juega un importante papel en el diagnóstico y estadificación de la enfermedad, “formando parte de un equipo multidisciplinario cuyo objetivo es ofrecer el mejor tratamiento, desde las resecciones quirúrgica en primera línea, hasta tratamiento multimodal con quimioterapia, inmunoterapia y/o radioterapia antes o después de la cirugía, individualizando la estrategia terapéutica en cada caso”.
De hecho ese enfoque multidisciplinar es, a juicio del doctor Sandiego, fundamental. “Está demostrado que la toma de decisiones clínicas sobre el paciente de forma interdisciplinar (presentar cada caso, independientemente del estadio, ante un comité de especialistas en patología torácica: neumología, cirugía torácica, oncología médica y radioterápica, radiología, enfermería oncológica, biología molecular, anatomía patológica…) y colegiada posee un enorme impacto favorable en la supervivencia del paciente y su calidad de vida y, adicionalmente, nos continúa formando a todos los profesionales que participamos de ese comité”.
Conjuntamente con la cirugía, la radioterapia es también uno de los tratamientos más utilizados contra este tipo de tumores. “Puede utilizarse desde tumores pequeños no operables por cualquier motivo, a tumores de tamaño intermedio con adenopatías, conjuntamente con tratamientos sistémicos, hasta para metástasis incluso con ánimo de mejorar y alargar la supervivencia, que era impensable hace tan solo unos pocos años”, explica el Dr. Leoncio Arribas.
La radioterapia consiste en administrar energía en forma de radiación en las zonas afectadas por el tumor, esa energía actúa de una manera directa (en milisegundos) a muchas células produciéndoles su muerte rápidamente, y en otras actúa de manera tardía, lesionándolas y provocando su muerte a los pocos horas o días o semanas después incluso del final del tratamiento. También puede actuar a largo plazo obstruyendo los vasos sanguíneos que alimentan el tumor provocando su muerte de manera diferida. La más frecuente es la radioterapia externa de los aceleradores de fotones, “con ella el paciente se encuentra en una camilla y la radiación le viene de fuera a dentro. En menos ocasiones utilizamos la Braquiterapia (introducir la radiación a través de un catéter que llega hasta donde está el tumor dentro de los bronquios). Los protones también se pueden utilizar, pero hoy por hoy los resultados en general son similares a los obtenidos con los fotones, pudiendo tener alguna ventaja en algunas ocasiones”, asevera el doctor Arribas.
Además, con la utilización de esas nuevas técnicas es posible que la interferencia de la radiación con la calidad de vida sea cada es menor. “Estamos disminuyendo cada día más los problemas principalmente a nivel de pulmón y del esófago”.
El jefe de Servicio Oncología Radioterápica del IVO asegura que gracias a los nuevos aceleradores equipados con la tecnología necesaria y al control del movimiento respiratorio del paciente durante el tratamiento (lo que se conoce como TC 4D), así como a los modernos planificadores es posible disminuir la dosis de radiación en el tejido sano pulmonar al mínimo imprescindible. “De tal manera que incluso en pacientes inoperables por problemas respiratorios es posible tratarlos de manera muy exitosa con Radioterapia sola y/o combinada a tratamientos sistémicos”.
También con la quimioterapia, “en la gran mayoría de casos utilizamos una combinación de radioterapia con la quimioterapia, ya que actúan de manera sinérgica, es decir se potencian mutuamente en su efecto anti tumoral, mejorando las tasas de curación si las administramos a la vez. Cada día es más frecuente la utilización conjunta de los tratamientos sistémicos (no solo la quimioterapia) con la radioterapia”, señala el doctor Arribas.
A ello se une los últimos avances en radioterapia como la utilización de la radioterapia estereotáctica fraccionada, llamada con el acrónimo en inglés (SBRT). Desde hace unos años ha supuesto una esperanza de curación para muchos pacientes con tumores pequeños inoperables por patología diferente, que desaconsejaba la cirugía o incluso que prefieran no operarse. “Esta técnica también la utilizamos en pacientes con metástasis pulmonares consiguiendo largas supervivencias. Para los pacientes con metástasis cerebrales llevamos muchos años utilizando la radiocirugía consiguiendo largos supervivientes”, asegura el jefe de Servicio Oncología Radioterápica del IVO. Otra combinación actualmente en estudio es la combinación de la inmunoterapia combinada con la SBRT sobre el tumor o sobre las metástasis, que ha conseguido en muchos pacientes potenciar el efecto de la inmunoterapia mejorando las tasas de respuesta. “Esto último está aún en fase de validación pero abre un nuevo campo y unas nuevas posibilidades de tratamiento, en pacientes metastásicos”.
Por último, los tres doctores insisten en la importancia de dejar de fumar y las posibilidades que abren los nuevos tratamientos. “Nos gustaría transmitir dos mensajes importantes en este día, la necesidad de dejar de fumar y que actualmente existen cada vez mejores resultados con las nuevas posibilidades de tratamiento, habiendo conseguido que en pacientes con tumores avanzados se haya incrementado la posibilidad de supervivencia a 5 años del 5 al 20%”.
