El mal uso del consentimiento informado y la historia clínica puede derivar en infracción

VALENCIA. La sección quinta de la Audiencia Provincial de Valencia ha reconocido en un auto la importancia de la Historia Clínica y el Documento de Consentimiento Informado en la relación entre médico y paciente. Un auto emitido en el mes de noviembre recoge el caso de una paciente a quien debían de extirparle una glándula paratiroidea pero que derivó en unas extirpaciones que la paciente no necesitaba, mientras que no se ejecutó la correcta.

El médico admitió un fallo en la técnica quirúrgica elegida -de la que no se precisa fiabilidad en el informe de la Real Academia de Medicina de la Comunitat Valenciana-, mientras que dejó otras de lado con una fiabilidad por encima del 98%. Según destaca la Audiencia, el problema aparece al apreciarse lagunas de información en la historia clínica del paciente que procesalmente perjudican al médico. 

De hecho, señala que el médico debía de haber informado a la paciente para que pudiera tomar la decisión de la intervención libremente. Mientras, el facultativo asegura que le explica la intervención, los beneficios esperables, los riesgos y las complicaciones, pero nada de ello consta por escrito ni firmado por la denunciante. Hay un documento anexo con otra letra y papel, pero "no es creíble que formara parte de la información recibida por la paciente para consentir", según señala la resolución. 

“La importancia del auto dictado por la Audiencia Provincial de Valencia radica en que los dos pilares básicos del Derecho Sanitario, y por tanto de la Responsabilidad Profesional Sanitaria son la Historia Clínica y el Documento de Consentimiento Informado, que forma parte de la propia historia clínica", explica Carlos Fornes, presidente de la Asociación de Derecho Sanitario de la Comunitat Valenciana. 

La Historia Clínica debe tener un mínimo contenido, tal y como recoge la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El Documento del Consentimiento Informado debe reunir unos mínimos y en este caso, aunque consta la firma de la paciente, no se explica la intervención, los beneficios esperables, los riesgos y las complicaciones.

"Esto lo venimos destacando desde la ADSCV; una correcta historia clínica bien cumplimentada, que incluya el documento de consentimiento informado protocolizado por las Sociedades Científicas, que recoja el tipo de intervención a realizar, los riesgos probables y los menos comunes, así como la cláusula de revocación del mismo y la firma del facultativo y paciente, nos van a evitar un número considerable de reclamaciones por responsabilidad profesional", reconoce.

Sin embargo, el recurso en la Audiencia Provincial al archivo del caso por un juzgado a no prosperó al realizarse por la vía penal. Aunque la Audiencia Provincial considera que se dan los requisitos que configuran la imprudencia, reconoce que hay que reservar el ámbito penal para los casos de mayor gravedad, que sean lesivos o deriven en muerte. Lo demás debe ir por la jurisdicción civil para obtener, en su caso, la correspondiente indemnización para el paciente.