Eduardo Nagore. Foto: IVOVALÈNCIA (VP). El melanoma es un cáncer de piel originado en la transformación maligna de un melanocito, que son las células de la piel encargadas de producir el color. «Esto ocurre cuando estas células, por alteraciones moleculares, se hacen independientes del control del cuerpo y se multiplican de forma indefinida para crecer e ir adquiriendo capacidades de invadir la piel y otros tejidos a distancia utilizando los vasos sanguíneos y los linfáticos como vehículo», explica el doctor Eduardo Nagore, jefe clínico del Servicio de Dermatología del IVO.
Este cáncer, cuya incidencia es de 12 nuevos casos por cada 100.000 habitantes/ año en España y en la Comunitat Valenciana, se ha duplicado en las últimas décadas y según la SEOM se estima que en 2022 aparecerán 7.500 nuevos casos, principalmente debido a una exposición inadecuada al sol, «aunque más adecuadamente, cabría decir exposición inadecuada a la radiación ultravioleta. Pero, en cualquier caso, hace referencia a aquella que da lugar a un exceso de daño en el ADN de las células». Esto ocurre, principalmente, cuando se producen quemaduras, es decir, cuando hay enrojecimiento de la piel, sobre todo cuando se acompaña de ampollas o dolor de al menos dos días de duración. También ocurre cuando se acumula una gran cantidad de exposición solar a lo largo de la vida o cuando se usan cabinas de bronceado.
El doctor Nagore explica que hay dos grandes perfiles de riesgo. Uno es la persona que por motivos profesionales o de ocio se ha expuesto mucho al sol a lo largo de su vida. «Suele tener, además de melanoma, otros cánceres de piel, la piel muy dañada y es más frecuente en personas de más de 60 años, de piel clara con dificultad para broncearse, aunque no exclusivo de ellos». El segundo perfil es el de personas que tienen muchos lunares (nevus). Estas personas tienen una facilidad innata para que sus melanocitos se multipliquen, por lo que necesitan de menos exposición al sol para que se desarrolle el melanoma. «En estos, el melanoma suele presentarse en edades más tempranas que el perfil anterior, antes de los 50 años, y típicamente en el tronco». A estos dos grandes perfiles se unen las personas con antecedentes familiares de melanoma.
De ahí que la prevención sea un factor fundamental para evitar su aparición. Las dos principales medidas son evitar la exposición excesiva a la radiación ultravioleta (sol o cabinas de bronceado) y revisarnos toda la piel una vez al mes, ya que en fases tempranas se cura prácticamente el 100% de los casos. «La primera medida, que trata de evitar las quemaduras solares y la acumulación excesiva de exposición al sol durante toda la vida se consigue siguiendo las recomendaciones habituales, con sentido común, utilizando, según el tipo de piel que tengamos y el momento del día y del año, filtros solares, ropa de protección (camisetas, gorras, etc.), evitando las horas de más intensidad, protección oral y buscando la sombra, bien natural bien con uso de sombrillas, toldos, entre otros. Los filtros solares deben aplicarse alrededor de media hora antes de la exposición, preferentemente de factor 50+, pues es la crema es un vehículo y este es el tiempo que tarda el producto protector que contiene en ubicarse en la piel y ejercer su efecto, y volver a aplicarlo cada 2 horas, pues es el tiempo que dura su efecto protector adecuado. Como el ejercicio y el baño aceleran la pérdida de producto, es recomendable aplicarlo de nuevo tras realizar estas actividades», explica el jefe clínico del Servicio de Dermatología del IVO.
¿Cuáles son las principales causas que producen el melanoma?
El melanoma, como cualquier otro cáncer, es inherente al hecho de ser humano, dado que la multiplicación de las células se acompaña de errores en el proceso de copia del ADN. En condiciones normales, estos errores se corrigen, pero a veces no ocurre. La aparición de errores y fallos en su corrección aumenta con la edad, así como la peor respuesta del sistema inmunitario.
Además, hay factores que aumentan la probabilidad de padecer un melanoma. Estos se dividen en ambientales y genéticos. De los factores ambientales, el más importante es la exposición excesiva a la radiación ultravioleta (solar o artificial). Respecto a los genéticos, hay genes que favorecen mucho el desarrollo de un melanoma y se heredan, dando lugar a familias en las que hay más de un miembro con melanoma (melanoma familiar). Además de estos, hay otros genes que configuran las características de la persona. En concreto, algunos genes hacen que tengamos una piel con una peor respuesta a la exposición solar y que nos hace tener la piel clara, un fototipo bajo y el pelo claro (rubio o pelirrojo). Otros resultan en un aumento de la facilidad para que los melanocitos se multipliquen y se expresan en la piel con un número elevado de lunares. Finalmente, otros genes pueden también favorecer, pero no tienen asociadas unas características específicas de la persona.
¿Cómo se manifiesta?
El signo de alarma más simple y útil es el hecho de encontrar una lesión en la piel diferente al resto, bien porque ha aparecido de nuevo, bien porque una antigua ha cambiado adquiriendo un aspecto diferente. Este es el signo del patito feo. Tener este signo no implica que lo que se haya observado vaya a ser o no un melanoma, sino que es algo que requiere de una valoración por un dermatólogo. El índice de sospecha aumenta si, además, se percibe que está cambiando de aspecto, sea de forma o de color, si estos cambios confieren una asimetría a la lesión y se acompañan de molestias, como picor o dolor.
¿Cómo y con qué frecuencia hay que revisar la piel?
La recomendación es realizarla una vez al mes, porque hay un grupo de melanomas que crece rápidamente y solo los podemos reconocer con esa frecuencia. El modo debe ser sistemático, de forma que abarque la totalidad de la superficie de la piel. Dado que hay una parte de nuestra piel que vemos durante la vida cotidiana, habría que hacer hincapié en las zonas que no están accesibles a nuestra vista en condiciones normales, como son las plantas de los pies, las nalgas, la cara posterior de los muslos, la espalda o el cuero cabelludo. Es útil el uso de espejos (uno grande y otro de mano) para acceder a todas las áreas, así como de fotografías, especialmente si tenemos muchos lunares. Para esto último, se han diseñado aplicaciones móviles que permiten organizar y comparar las imágenes, entre las que destaca eDerma, una app desarrollada por una empresa castellonense.
¿Cuáles son los tratamientos ante un melanoma?
El principal tratamiento es quirúrgico. Tras el diagnóstico, lo que se obtiene mediante la extirpación completa del tumor o, en tumores grandes, con la biopsia de una parte del mismo, se realiza una limpieza de los márgenes eliminando entre 0,5 y 2 cm de piel aparentemente sana alrededor del tumor primario. Estos márgenes de seguridad se toman para disminuir la posibilidad de que queden restos del melanoma que haya podido pasar desapercibidos en el análisis de la muestra usada para el diagnóstico.
La cirugía también se usa para estudiar si hay metástasis en los ganglios regionales (por ejemplo, los de la axila cuando el melanoma está en el brazo), lo que se conoce como biopsia del ganglio centinela, y, en algunas circunstancias, para eliminar metástasis tanto de los ganglios como de otros órganos.
Además, hay ocasiones en las que se puede utilizar la radioterapia u otros tratamientos locales. Aunque, sin duda, los tratamientos más importantes y que más han cambiado durante los últimos años son los que se administran bien para reducir la probabilidad de que un melanoma extirpado desarrolle metástasis con el tiempo (tratamiento adyuvante), bien para tratar la enfermedad metastásica. Para estas circunstancias se dan fármacos desarrollados para frenar características moleculares del tumor, tanto las mutaciones de genes que dan lugar a una reproducción descontrolada de la célula cancerosa como las moléculas que inhiben a las células del sistema inmune y evitan que ataquen a dicha célula cancerosa.
¿Como han evolucionado los nuevos tratamientos?
Por una parte, las técnicas quirúrgicas cada vez son menos agresivas. Por ejemplo, de extirpar unos 5 cm de margen de piel sana hace décadas, se ha pasado a quitar como máximo solo 2 cm.
Respecto a los fármacos de la enfermedad metastásica, la primera gran evolución tuvo lugar hace unos años, con el desarrollo de fármacos diseñados para frenar el efecto que producen algunas mutaciones del tumor y que le conducen a una multiplicación descontrolada. Estos fármacos ‘anti-diana’ se pueden usar en aquellos casos en los que existen esas mutaciones (alrededor de un 50% de los melanomas).
La segunda gran evolución tuvo lugar con el desarrollo de la inmunoterapia. En este contexto, se han diseñado fármacos que desbloquean el sistema inmunitario al actuar frente a moléculas que produce el tumor y que evitan que los linfocitos ataquen y destruyan las células cancerosas. Al frenar estas moléculas, se reactiva el sistema defensivo que, entonces, puede atacar eficazmente al tumor.
El IVO es pionero en la Cirugía de Mohs ¿en qué consiste? ¿Qué ventajas tiene?
La cirugía de Mohs, y sus variantes, tiene como objetivo analizar el 100% de los márgenes quirúrgicos. Además, si hay algún margen en el que se haya identificado que quedan restos de tumor, permite conocer exactamente su localización. De esta manera, la necesidad de realizar una nueva cirugía se restringe a ampliar solo algo más de piel de la zona afectada. Esta cirugía, de uso habitual para otros cánceres de piel, se reserva en el melanoma para algunos tipos, fundamentalmente el lentigo maligno y el melanoma lentiginoso acral. Estos dos tipos de melanoma aparecen sobre todo en la cara (lentigo maligno), y en las palmas de las manos, las plantas de los pies y las uñas (lentiginoso acral).
Estos tipos de melanoma tienen como particularidad que pueden extenderse más allá de lo que el ojo ve y, por ello, tienen más riesgo de afectar a los márgenes en una exéresis convencional y de que esta afectación no se detecte en el estudio histológico rutinar. La principal ventaja que conseguimos es asegurar la eliminación completa y ahorrar tejido sano en el caso de necesitar realizar más de una intervención quirúrgica al centrarla solo sobre la zona afectada. Esto es especialmente relevante en las lesiones de la cara donde hay que preservar la mayor cantidad de más tejido sano posible.
¿Hacia dónde se dirigen los avances?
El conocimiento del melanoma es muy amplio y se investiga constantemente consiguiendo avances en todos los ámbitos. Los más relevantes desde el punto de vista clínico son la mejora en la caracterización molecular de los tumores y de la respuesta inmunitaria de las personas que los padecen. En relación con lo primero, se avanza en el desarrollo de pruebas moleculares que permitan conocer con una mayor precisión qué pacientes van a ir peor y cuáles se pueden beneficiar de cada uno de los tratamientos disponibles. Con respecto a lo segundo, se están desarrollando nuevos fármacos que permitan desbloquear nuevas moléculas que frenan la respuesta inmunitaria frente al tumor, así como también se busca conocer quién se va a beneficiar de estos tratamientos.
Háblenos de los avances en el pronóstico del melanoma en los marcadores tumorales.
En este aspecto se ha avanzado mucho, aunque todavía no se aplica de forma general en la práctica clínica diaria. Por ejemplo, se han identificado características moleculares del tumor que confieren una mayor agresividad a los tumores pero que asocian una mejor respuesta al tratamiento. Esto ocurre con las mutaciones en el promotor de TERT, una característica en cuyo estudio hemos participado de forma muy activa. También se está trabajando en técnicas que permiten conocer con un análisis de sangre si hay restos tumorales y si en un futuro próximo el tumor va a reaparecer, o si se puede predecir que la respuesta al tratamiento va a ser buena.
