El doctor Onofre Sanmartín es el jefe clínico del servicio de Dermatología de IVO. VALÈNCIA (VP). El 13 junio se celebró el Día Europeo de la Prevención contra el Cáncer de Piel, para concienciar de la importancia que tiene la prevención para evitar este tipo de cáncer, que es el de mayor incidencia en todo el mundo. «En España existe poca conciencia de que la piel es un órgano donde se producen la mayor parte de los cánceres y los más frecuentes. Además, en España cuando nombras la palabra cáncer todavía sigue siendo tabú y eso influye en que no estemos tan informados o preparados para la enfermedad. Y cuando le dices al paciente que esa llaguita o ese lunar al que había dado poca importancia es un cáncer se asustan mucho. Por ello es fundamental una buena educación sanitaria para prevenir y conocer los signos de alarma y hacer una detección precoz», comenta el doctor Onofre Sanmartín, jefe clínico del servicio de Dermatología de IVO.
Porque una de las características de este cáncer es que es prevenible, porque el principal factor de riesgo es la exposición aguda al sol y las quemaduras solares. Por ello, el doctor Sanmartín exhorta a usar siempre un fotoprotector adecuado a nuestro tipo de piel, principalmente desde mayo a finales de septiembre, meses en los que la radiación solar es muy elevada. También considera recomendable consumir protectores solares orales que lleven extracto de un helecho, Polypodium leucotomos, que tiene un efecto fotoprotector. «Tomado oralmente es como si se llevase un 10-12 de protección puesto. Es un complemento muy bueno para los fotoprotectores cutáneos. Además, a ellos se les ha incorporado antioxidantes, que en sí mismos no protegen del sol pero sí que luchan contra el daño que el sol protegen y lo reducen».
- Hablamos de cáncer de piel, pero no hay solo un tipo sino varios, ¿cómo se distinguen?
Sí, existen dos tipos de cáncer de piel. El primero es el melanoma, que se origina cuando los melanocitos (las células que dan a la piel su color bronceado) comienzan a crecer fuera de control. El melanoma es un tumor cuya incidencia en España se calcula en 10 casos por 100.000 habitantes al año, en una ciudad como Valencia eso son entre 100 y 150 nuevos casos al año. Es muy agresivo y por eso es importante detectarlo en etapas precoces de su evolución.
El segundo tipo de cáncer de piel es el no melanoma, que son tumores, úlceras o heridas que aparecen en zonas de la piel más expuestas al sol, como cara, escote, en el dorso de las manos o en la parte alta de la espalda. Este tipo agrupa a dos tumores: el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular. Su incidencia es muy alta, 200 casos por 100.000 habitantes al año en España (160 casos de basocelular y unos 40 de espinocelular), lo que se traduce que en Valencia se diagnostican 2.000 nuevos casos al año. Son tumores muy fáciles de tratar y si se detectan a tiempo se curan con facilidad, con una extirpación basta.
- ¿Cómo podemos prevenirlo?
Se puede actuar desde la prevención primaria y prevención secundaria. La primaria consiste en evitar que no se produzca el daño para reducir la incidencia. Para ello es fundamental hacer una exposición solar sensata. No hay que esconderse del sol, ya que es beneficioso por muchas razones, pero debe ser una exposición correcta, evitando las horas de máxima incidencia de radiación solar y en verano utilizar un fotoprotector solar adecuado a la piel de cada paciente.
Por otro lado, tenemos la prevención secundaria, que va encaminada al diagnóstico precoz. Estamos hablando de un cáncer visible, ya que se encuentra en la superficie cutánea y es fácilmente detectable. Por ello recomendamos observarse la piel y en caso de lesiones mínimamente sospechosas visitar al dermatólogo, porque hay que evitar que se diagnostique en etapas tardías ya que entonces es mucho más difícil de curar. Para ello utilizamos las últimas técnicas como la epiluminiscencia digital, que consiste en grabar imágenes de los múltiples nebus que tiene un paciente en cada revisión para ir estudiando su evolución y poder actuar rápidamente en aquellas lesiones que son sospechosas.
- ¿A qué se refiere cuando habla de lesiones sospechosas?
Principalmente hay que prestar atención a una lesión pigmentada nueva o una lesión pigmentada que va cambiando. Y para ello hacemos mucho hincapié en los signos ABCD del melanoma: un lunar que es asimétrico (A); de bordes irregulares, con entrantes y salientes (B); de varios tonos de color (C) y que es grande, de más de seis milímetros de diámetro (D). Son las señales de una lesión sospechosa y que las personas deben saber reconocer porque es muy sencillo hacerlo.
- ¿Quién debe hacerse revisiones o chequeos?
En general todos deberíamos hacernos una revisión, principalmente para conocer qué tipo de piel tenemos, cual es nuestro riesgo y saber cómo actuar y la periodicidad con qué ir al dermatólogo.
Dicho esto, aquellas personas con más de 50 lunares es imprescindible que visiten al menos una vez al año al dermatólogo. Y si esos lunares tienen características atípicas o tienen alguno de los signos ABCD, deben ir con más frecuencia.
- ¿Hay personas con más riesgo que otras de sufrir cáncer de piel?
En ambos tipos de cáncer de piel el factor principal de riesgo es la exposición solar, por lo que el riesgo está ahí si no se tiene cuidado. La exposición solar más relacionada con el melanoma es la exposición solar aguda intermitente, que provoca quemaduras solares, especialmente en la infancia y adolescencia, cuando la piel tiene menos protección y es más susceptible a las mutaciones. En el caso del cáncer cutáneo no melanoma es más frecuente en casos de exposición solar crónica, que se dan en aquellas personas que por su actividad laboral pasan mucho tiempo al sol todos los días y acumulan una gran cantidad de radiación ultravioleta y eso provoca mutaciones.
Además, aquellas personas que se queman con facilidad y tienen una piel clara, es decir de son de fototipo bajo, también tienen riesgo, porque además de que se queman con facilidad fabrican feomelanina en lugar de eumelanina. Esta última es la melanina de color negro, que nos protege del sol, mientras que la feomelanina que es de color anaranjado que no solo no protege bien, sino que cuando recibe sol se oxida y transmite radicales libres a la piel con lo que la daña más. Los fototipos bajos son los denominados 1, que siempre se quema y nunca se broncea, generalmente son personas pelirrojas y con pecas en la cara y el 2, que se queman con facilidad y casi no se broncean, son personas rubias y con piel clara. La población española suele estar entre los fototipos 3 y 4.
Por último, también tienen más riesgo de sufrir un melanoma las personas con muchos lunares o nebus.
- ¿Cuál es el tratamiento del cáncer de piel?
En el cáncer de piel, el principal tratamiento es el quirúrgico. Cuando son tumores de pequeño tamaño basta con una extirpación sencilla. En el caso de tumores más grandes o localizados en zonas complejas, como por ejemplo, en la nariz, párpados u oreja, se realiza la cirugía micrográfica de Mohs, una cirugía que el IVO introdujo en España hace casi 30 años.
La cirugía micrográfica de Mohs permite extirpar el tumor, asegurando que los márgenes son negativos, es decir, que no queda tumor y al mismo tiempo se salva el tejido sano. Para ello se realiza un análisis intraoperatorio de los márgenes, donde se quita el tumor, se analiza en el microscopio, si sigue quedando tumor seguimos quitando y así hasta que no queda nada.
Además, para complementar esta cirugía hemos implementado la técnica de la microscopía confocal exvivo, somos centro pionero de esa tecnología. Disponemos de un microscopio en el interior del quirófano. Esto permite que, sin ningún procesamiento químico de la muestra, se extraiga el tumor del paciente y directamente en el quirófano podemos analizarlo en el microscopio. En pocos minutos vemos el margen quirúrgico que hemos extirpado y podemos tomar la decisión de continuar o parar. Eso dinamiza mucho la cirugía, ahorra tiempos de quirófano y aseguramos la extirpación total del tumor. También empleamos la ecografía cutánea para delimitar los márgenes de los tumores.
Y aunque hemos dicho que el principal tratamiento es el quirúrgico, existen algunos pacientes para los que no es posible utilizar la cirugía. En estos casos empleamos los nuevos tratamientos, como las nuevas técnicas de radioterapia que permiten que sea más circunscrita a la piel o los nuevos tratamientos oncológicos como las terapias antidiana, donde hemos identificado cuales son las moléculas principales para que un tumor prolifere y se han desarrollado fármacos que bloquean esas moléculas. Son llaman terapias dirigidas y las realizamos tanto para el melanoma como para el carcinoma basocelular. A ellos se suma la inmunoterapia que permite que muchos pacientes con enfermedad avanzada y un pronóstico muy malo mejoren.
- ¿Cómo ha afectado la covid-19 en los tratamientos de cáncer de piel?
La pandemia ha bloqueado el sistema sanitario y ha imposibilitado el acceso de muchos pacientes a los especialistas. Eso ha provocado un retraso en el diagnóstico y estamos empezando a ver tumores anormalmente grandes. En algunas publicaciones han aparecido estudios que demuestran que se ha incrementado de manera considerable el tamaño de los tumores a nivel cutáneos, especialmente con el carcinoma epidermoide que es de crecimiento muy rápido. Se había avanzado mucho con este tumor, porque la gente acudía a las revisiones y se detectaba a tiempo, pero ahora estamos volviendo a ver casos que hacía mucho tiempo que no veíamos. Eso se debe a que los pacientes no han podido venir, ya que es un tumor que afecta a personas de edad avanzada.
- ¿Hacia dónde se encaminan las investigaciones?
Se está avanzando mucho en el tratamiento pre-cáncer cutáneo, que va encaminado a aquellos pacientes que tienen la piel dañada por el sol de forma crónica. Consiste en prevenir que le salgan los carcinomas o si les salen que sean más pequeños o de menor número. En este campo, se están desarrollando tratamientos de tipo tópico, con cremas de tipo local que incorporan nuevos fármacos que permiten que aquellas personas con daño solar en la piel puedan revertirlo y reducir el riesgo de aparición de cáncer.
Además, se está avanzado en la terapia fotodinámica, que utiliza medicamentos especiales junto con luz para matar las células cancerosas, una terapia en la que el IVO también es pionero en su aplicación hace ya casi 30 años.
Por otro lado, en pacientes que tienen la enfermedad avanzada y que necesitan una cirugía lo menos mutilante posible se están realizando tratamientos neoadyuvantes en el carcinoma basocelular y en el melanoma, que consisten en emplear fármacos que reducen el tamaño del tumor de tal forma que la cirugía posterior sea menos agresiva y así mejorar los resultados.
